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Mammografia, o il fallimento della prevenzione

Abolire la mammografia?

Nel 2013 lo Swiss Medical Board è stato incaricato da diversi organi sanitari e governativi svizzeri di redigere un rapporto sullo screening del cancro della mammella tramite esame mammografico.
I risultati ottenuti dal board sono decisamente sfavorevoli riguardo la reale efficacia preventiva di questa metodica, e hanno scatenato una polemica internazionale culminata in un articolo sul New England Journal of Medicine, che ha fatto e sta facendo molto discutere in tutto il mondo scientifico medico. Cogliamo questo spunto per proseguire la nostra riflessione sulla prevenzione.

In realtà, quanto emerso con il rapporto dello Swiss Medical Board non dovrebbe destare così tanta sorpresa. Infatti è solo l’ultimo atto in ordine cronologico di un dibattito riguardo alla reale efficacia preventiva della mammografia che si trascina ormai da più di 10 anni.

Gli autori di questo board multidisciplinare costituito da medici, farmacologi, avvocati, esperti di economia sanitaria e di etica erano consapevoli già prima di iniziare questo lavoro delle criticità che sarebbero emerse. Tuttavia, la situazione è apparsa loro sempre più complicata e controversa man mano che stilavano il rapporto, analizzando le evidenze della letteratura.

Tre punti hanno colpito profondamente il board svizzero e sono stati analizzati dal New England Journal of Medicine: 1

  1. Tutto l’attuale dibattito riguardo lo screening mammografico si basa su dati, spesso rianalizzati, di vecchissimi studi, alcuni datati anni ’50 e di cui il più recente è datato 1991. 2
  2. I danni dello screening mammografico superano i benefici. Infatti, se la maggior parte dei gruppi di esperti riconoscono alla mammografia, una riduzione della mortalità da cancro alla mammella di circa il 20%, 3 tuttavia non tengono conto dei “falsi positivi” al test. Infatti nel cercare a tutti i costi una patologia, in questo caso il tumore della mammella, spesso si trovano delle lesioni che non sarebbero mai altrimenti state clinicamente evidenti e che invece andranno incontro a una procedura diagnostica inutile come nuove mammografie, biopsie ecc. potenzialmente dannose per il paziente.
  3. La sconcertante discrepanza tra i reali benefici della mammografia e la loro percezione da parte delle donne. Infatti un recente studio 4 mostra come il 70% delle donne intervistate sia convinta che la mammografia riduca il rischio di mortalità da cancro alla mammella del 50%, contro il 20% ufficialmente riconosicuto (dato che, come analizzato in precedenza, a sua volta non è poi così “reale”). Evidentemente esiste della disinformazione notevole riguardo questo argomento. Come può quindi una donna decidere se fare questo screening o meno se vi è una percezione così distorta a livello collettivo riguardo la sua reale efficacia?

I costi dei falsi positivi

Ricapitolando, in sostanza non vi sarebbero prove che la mortalità complessiva si riduca grazie allo screening mammografico.
D’altro canto, i recentissimi dati provenienti dall’America portano in evidenza le conseguenze del punto 2 rilevato dallo Swiss Medical board, ovvero il problema dei falsi positivi.

Il 20% dei tumori al seno diagnosticati in Canada negli ultimi 25 anni ha intrapreso un destino chirurgico, radioterapico o chemioterapico (o una combinazione dei 3) senza averne assolutamente bisogno. 5

Altre analisi rilevano che, in seguito a un programma di screening annuale mammografico dopo i 50 anni di età, in 10 anni, per ogni morte da cancro alla mammella prevenuta:

  • da 490 a 670 donne hanno subito un falso positivo mammografico, con conseguente ripetizione dell’esame e doppia dose di raggi X;
  • da 70 a 100 una biopsia mammaria non necessaria;
  • e, dato sconcertante, da 3 a 14 una “overdiagnosi” di cancro alla mammella, con conseguente trattamento, che altrimenti non sarebbe mai diventato clinicamente manifesto. 6

Anche l’autorevole Cochrane Collaboration, un’autorità mondiale in ambito epidemiologico, arriva alle stesse conclusioni , in un recente report.7

La proposta in Svizzera

Alla luce di questi dati, lo Swiss Medical Board suggerisce che in Svizzera non vengano introdotti nuovi programmi di screening mammografico e che quelli in corso vadano ad esaurirsi nei prossimi anni. Inoltre sottolinea come vi debba essere una chiara e limpida campagna di informazione alle donne sui rischi e benefici di questa metodica, per evitare di falsare la percezione del reale beneficio della mammografia.

“At least three quarters of all Swiss women 50 years of age or older have had a mammogram at least once in their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screen- ing programs or within the framework of diagnostic workups of potential breast disease.
It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors. We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women needtobetoldso.From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.”

(Almeno 3/4 delle donne svizzere sopra i 50 anni hanno eseguito una mammografia almeno una volta nella vita. Le assicurazioni sanitarie devono coprire i costi della mammografia sia che sia parte di programmi di screening sistematici o entro protocolli diagnostici per appurare la presenza di potenziali patologie alla mammella.
È facile promuovere lo screening mammografico se la maggioranza delle donne crede che prevenga o riduca il rischio di contrarre il cancro alla mammella e di salvare molte vite attraverso una diagnosi precoce di tumori aggressivi.
Saremmo favorevoli allo screening mammografico se questi assunti fossero validi. Tuttavia, purtroppo, non lo sono e crediamo che sia giusto dirlo alle donne. Da un punto di vista etico, un programma di sanità pubblica che non produce chiaramente più benefici che danni è difficile da giustificare. Fornire informazioni chiare, promuovere i metodi di cura appropriati e prevenire la “overdiagnosi” e i trattamenti non necessari dovrebbe essere una scelta migliore.)8

Overdiagnosi e Overtreatment: la malattia a tutti i costi

In conclusione, vorrei approcciare il problema da un punto di vista completamente diverso e cogliere uno spunto di riflessione.
Innanzitutto due concetti, quello di “overdiagnosis” e “overtreatment” meritano un piccolo approfondimento, in quanto, il pubblico non medico potrebbe non essere molto avvezzo a questa terminologia, anche per il fatto che non esiste una traduzione letterale di questi termini in Italiano.

Il termine “overdiagnosis” cioè “eccesso di diagnosi” o “sovradiagnosi” si verifica quando si classifica come malattia un qualcosa che in realtà non lo è; ciò porta a trattare questo qualcosa che non è una malattia come una malattia vera e propria, definendo così l’”overtreatment”, ovvero l’eccesso di trattamento.

A mio parere, la Medicina dovrebbe porre al centro della propria attenzione l’individuo, la sua malattia e il processo di guarigione, tuttavia, come si evince leggendo tra i dati snocciolati in questo articolo, per un certo tipo di Medicina l’individuo passa in secondo piano e tutto si focalizza sulla malattia.

L’individuo viene “identificato” come la sua malattia, catalogato e depersonalizzato. L’obbiettivo è trovare “qualcosa che non va”. Senza porsi troppe domande sul cosa sia “normale” e cosa no, ma anzi, quasi mossi da un certo autocompiacimento nel momento in cui “sicuramente” si troverà qualcosa. Perché spesso, anzi, quasi sempre, “qualcosa” che non va si trova, ma non è detto che sia necessariamente meritevole un intervento terapeutico.

Quindi da una parte si genera una forma pensiero di malattia a tutti costi, in cui qualunque riscontro o processo non aderente alla “normalità” è catalogato appunto come malattia. Nel “malato” questo instilla subdolamente una sostanziale accettazione di un destino ineluttabile in cui tutti prima o poi ci ammaleremo e quindi meglio scoprirlo prima che dopo giustificando così qualunque campagna di screening gli venga propugnata.

D’altro canto, porta l’”operatore” a perdere sostanzialmente la capacità di discernere tra cosa necessiti veramente di un trattamento e cosa no, senza considerare ogni individuo come un caso a sé stante. Infine, dato di non poco conto, tutta questa filiera porta un lievitare dei costi relativi a procedure diagnostiche e terapeutiche inutili su cui sarebbe opportuno riflettere.

E poi per concludere, su che basi si poggia il concetto di “normalità”? Il “non normale” lo è rispetto a cosa?

Già in altri articoli si è parlato del problema della prevenzione e qui, a mio parere, si ha un’altra volta un esempio lampante di come la confusione regni sovrana in questo ambito. Infatti spesso gli screening vengono, a mio parere, erroneamente catalogati come prevenzione secondaria, per distinguerli dalla prevenzione “primaria” che consiste appunto nelle misure atte a prevenire una data malattia. Tuttavia gli screening sono sostanzialmente un modo per trovare prima e più in fretta una determinata malattia, senza curarsi molto del perché ci si ammali e di come si possa invece “prevenire” realmente quella determinata patologia.

Ci si focalizza sul cercare a tutti i costi la malattia, senza curarsi del perché questa si manifesti, anche a costo di trovarla dove questa non c è (sovradiagnosi) e trattandola quando non ce ne è bisogno (overtreatment).

Ma se il benessere della persona sottoposta a screening non è più centrale e non le si apporta un beneficio, allora qual’è il reale ritorno? E soprattutto di chi è questo ritorno?


  1. Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
    from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

  2. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396G

  3. Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613606194.pdf

  4. Domenighetti G,D’Avanzo B,Egger M,et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population- based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21. http://ije.oxfordjournals.org/content/33/4/903.full

  5. Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

  6. Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.JAMAInternMed2014;174:448-54.

  7. Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Coch- rane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396

  8. Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
    from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
    http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

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