Yoga in gravidanza

Il 18 e il 22 maggio abbiamo partecipato (con Marco Invernizzi ed Erika Pizzo, ospiti del prof. Claudio Molinari), al seminario “Lo Yoga in Gravidanza: tra corpo e respiro, un percorso per aiutare la donna a scoprire la sua innata capacità di partorire” presso il Corso di Studio in Ostetricia dell’Università del Piemonte Orientale.

È stata un’occasione per introdurre ai benefici dello yoga durante la gravidanza, con diversi momenti di pratica dedicati alla respirazione e al lavoro posturale. Ma, soprattutto, abbiamo colto l’occasione per definire una prospettiva chiara con cui accostarsi a questa disciplina.

Lo yoga in gravidanza rischia spesso di finire nel calderone delle tante attività ludico motorie, con un tocco di spiritualità e chakra attivati, con cui si intrattiene la donna durante la gestazione. Per comprenderne il significato più profondo, dobbiamo tuttavia risalire all’essenza dello yoga, nata in ambienti molto differenti da quelli odierni e occidentali.

Nelle società tradizionali, la nascita è da sempre vissuta come un momento sacro: qualcosa che in precedenza non c’era ora viene alla luce. È il momento di passaggio tra il non manifesto e il manifesto, tra il mare indifferenziato delle possibilità e ciò che si caratterizzerà in una forma specifica.

Secondo questa prospettiva, non è possibile affrontare il tema della gravidanza considerando solo il lato manifesto ed evidente, perché in questo periodo la donna partecipa di entrambe le dimensioni: fisicamente, energeticamente, emotivamente. Per questo, durante la gestazione vive sensazioni, acquisisce gusti e repulsioni e spesso anche abilità molto diverse da quelle che aveva in precedenza e che tornerà ad avere dopo la nascita.

Un’esperienza che può essere bellissima ma anche sconvolgente, e non di rado il momento più difficile sarà il ritorno alla ‘normalità’ (se così si può definire, visto l’arrivo di un nuovo nato) dopo il parto.

Pertanto, oltre a offrire benefici psicofisici alle gestanti, lo yoga è soprattutto uno strumento che può aiutare la donna a sintonizzarsi su questa nuova frequenza senza disconnettersi dagli aspetti concreti, guidandola in un ascolto profondo dei punti di contatto delle due dimensioni. Un ascolto che – per evitare di perdersi – parte dal corpo e dal respiro, e che per naturale decorso risale a strati sempre più rarefatti e silenziosi.

Questo ascoltare – libero il più possibile dalle aspettative, e anche da protocolli rigidamente predefiniti – è l’unico vero principio attivo dello yoga, senza il quale ci sono solo una serie di esercizi ginnici e aerobici che, applicati con scarsa consapevolezza e senza prospettiva, potranno anzi produrre disorientamento.

E forse in nessun caso come nella gravidanza, lo yoga ci insegna come occorra accostarsi con il massimo rispetto e delicatezza a quel ‘non sapere’ che riguarda ciò che ancora non è.

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Quando?

Una delle domande più frequenti sullo Yoga in gravidanza, forse prima ancora del perché farlo, è quando incominciare a farlo. La domanda è legittima principalmente per le preoccupazioni legate al delicato periodo delle prime 12 settimane, oltre a frequenti malesseri che accompagnano spesso questo periodo di adattamento fisico e psicologico alla nuova condizione.

Da un lato abbiamo la giusta cautela che la situazione richiede, dall’altra la necessità della gestante di non abbandonare qualsiasi attività ma semmai di svolgerne di adatte e orientate alla gravidanza. Dobbiamo infatti tener conto che i cambiamenti a cui la donna sarà sottoposta, se non bilanciati da un esercizio costante, non solo rischiano di compromettere sempre di più la forma fisica, ma – come abbiamo già visto – anche di incorrere in spiacevoli inconvenienti durante e dopo il parto, soprattutto per quanto riguarda l’area pelvica.

Lo Yoga contiene una serie innumerevole di strumenti adatti o adattabili alla gravidanza che hanno il vantaggio di non essere prettamente esercizi fisici, ma di mettere in contatto il corpo con lo stato psichico. In assenza di particolari problemi – e quindi previa consultazione del proprio ginecologo – è possibile in linea generale praticare questa attività durante tutto l’arco della gravidanza. Ci permettiamo però alcune puntualizzazioni:

• Chi già praticava yoga prima della gravidanza non è obbligata ad abbandonare la pratica nelle prime dodici settimane, durante le quali andranno osservate alcune precauzioni, ma anzi può trarre maggior beneficio dalla continuità invece che da un’interruzione; per quanto ci riguarda, durante questo periodo a volte permettiamo alle gestanti con una sufficiente esperienza di frequentare  anche le normali lezioni di yoga, naturalmente dedicando loro una particolare attenzione e dopo averle istruite sulle precauzioni da adottare. Nel periodo successivo, tuttavia, le orientiamo nei corsi specifici per la gravidanza.
• Chi non ha mai praticato yoga può cominciare in qualsiasi momento, perché lo yoga può trovare un ruolo in ogni fase della gravidanza, ma deve anche decidere in base al proprio stato di benessere, alla propria sensibilità e non ultima alla propria disponibilità di tempo, perché sappiamo che ci sono in gioco molti fattori. Come ripetiamo spesso, lo yoga implica una scelta consapevole di dedicarvi del tempo. Svolto senza costanza non produce benefici, ma anzi può essere dannoso.

In linea di principio, tuttavia, ci sentiamo di consigliare di non attendere a gravidanza troppo inoltrata. Certo, lo yoga può essere intrapreso anche al settimo o all’ottavo mese, tuttavia ci sono due limitazioni:

• La prima è che gli effetti della pratica sono normalmente ridotti, perché manca la giusta preparazione;
• La seconda è che non sempre la forma fisica della gestante le permette di essere inserita in un lavoro collettivo (e in ciò influisce sia la forma fisica precedente alla gravidanza, sia come è stata affrontata, sia il fatto che ogni fisico reagisce in modo diverso alla gravidanza) o perlomeno richiede un lavoro molto specifico e più difficoltoso, che a ridosso del parto potrebbe anzi essere di scarso aiuto.

Perché scegliere (o non scegliere) lo yoga in gravidanza

Per le neofite, occorre sempre valutare se lo yoga è realmente ciò che vogliono. 

Lo yoga è un’attività che differisce da altre in quanto si pratica principalmente in silenzio, trasferendo gradualmente la propria attenzione all’interno: il proprio corpo (percepito “da dentro” come impressioni derivate dalla propriocezione, dalle modificazioni delle cavità interne, dall’attività dei vari organi), il proprio respiro, l’osservazione dei pensieri sono un mezzo per disidentificarsi da preoccupazioni, ossessioni e distrazioni che poco hanno a che fare in realtà con noi stessi. Questo, molto più che il “cosa” si fa durante le lezioni, è ciò che definisce lo yoga.

Questa vigilanza viene mantenuta in modo rilassato anche durante la pratica fisica ed è ottima per sintonizzarsi su un evento che ci richiama alla nostra natura in un mondo che si è allontanato parecchio dalla natura. Ma anche per questo, come abbiamo già detto, non è per tutti: molte persone si sentono a proprio agio in questo ambiente, mentre altre preferiscono circostanza più movimentate.

A patto di questo impegno, tuttavia, i benefici sono molti. Una ricerca del 2014  ha dimostrato l’efficacia della pratica dello yoga nella riduzione dell’ansia – soprattutto nei confronti del parto – che spesso è associata alla purtroppo molto diffusa depressione nel post parto.

Un’analisi sistematica della letteratura medica sullo Yoga durante la gravidanza ha dato i seguenti risultati:

Tra le scoperte significative degli studi randomizzati vi sono un aumento del peso del neonato, minore incidenza di complicazioni nella gravidanza, minor durata del travaglio e minor dolore tra le praticanti di yoga. Tra le scoperte significative degli studi non randomizzati e qualitativi vi sono la diminuzione del dolore, la miglior qualità del sonno, l’incremento della confidenza materna e il miglioramento delle relazioni interpersonali tra le gestanti che praticano yoga.

Ovviamente, come abbiamo evidenziato altrove, ciò non deve alimentare l’aspettativa di “essere all’altezza” della gravidanza o di avere un “parto perfetto”, ma anzi permette di accettare e assecondare i cambiamenti, ognuno con la propria dose di aspetti piacevoli e di aspetti spiacevoli, cercando di minimizzare questi ultimi ma accettando entrambi con equanimità.

Cosa deve offrire lo yoga

Teniamo presente che lo yoga durante la gravidanza offre, o perlomeno dovrebbe offrire, tre elementi, che sono interconnessi.

1. La preparazione fisica

Il lavoro sul corpo garantisce l’elasticità necessaria e prepara ad affrontare il notevole carico che col proseguire della gravidanza il fisico dovrà supportare. La pratica delle āsana, come abbiamo visto, differisce dal normale esercizio fisico in quanto lavora sull’allungamento e il rilassamento dello sforzo, donando una sensazione di leggerezza alle membra, di maggior stabilità e minore sforzo.

Grazie a queste caratteristiche, negli ultimi tempi alcuni studi hanno dimostrato che anche alcune posizioni sulla cui sicurezza vi erano dei dubbi possano in realtà essere eseguite senza problemi. Naturalmente la pratica delle āsana dovrà essere selezionata e adattata a seconda dello stadio della gravidanza e della capacità della gestante.

Le famigerate āsana non sono tuttavia gli unici mezzi utili sotto questo aspetto. Nello yoga vi è una importante serie di tecniche che coinvolgono a livello neuromuscolare l’area pelvica, che come abbiamo visto deve essere preparata non solo al parto, ma prima ancora a supportare durante tutta la gestazione il peso crescente del feto e prevenire alcuni inconvenienti comuni come le problematiche emorroidarie. Queste tecniche comprendono mudra e bandha quali mula bandha, ashwini e sahajoli mudra, che coinvolgono rispettivamente l’area perineale, quella dello sfintere anale e quella genitale.

2. La pratica respiratoria

Contrariamente a quanto si tende a credere (e alla percezione delle stesse gestanti), durante la gravidanza la quantità di aria respirata aumenta in termini di profondità del respiro, per soddisfare il fabbisogno di ossigeno del feto (che ancora non respira) e della placenta. Tuttavia, questa aumentata capacità è accompagnata da un senso di “fiato corto” dovuto principalmente alla progressiva compressione del degli organi e delle cavità interne, oltre che all’aumento di peso. Lo yoga in questo periodo deve aiutare in modo molto naturale a riconnettersi con la propria respirazione profonda, in associazione con movimenti mirati e la pratica delle āsana, recuperando spazio per il respiro.

Alcune tecniche di prāṇāyāma, come l’ujjay, brahmari e nadi shodana, se insegnate assieme a una corretta respirazione diaframmatica e toracica, hanno un notevole effetto calmante e bilanciano l’eccesso di calore che accompagna spesso la gravidanza. Assieme ad altre tecniche con effetto energizzante, possono essere utili durante il travaglio, indipendentemente dal fatto che la madre le metta in atto in modo consapevole.

Come teniamo spesso a sottolineare, il ruolo dello yoga in gravidanza non è insegnare “cosa fare” nel momento del parto, ma “preparare il terreno” riarmonizzando il sistema nervoso autonomo e quindi le risposte inconsce che il nostro organismo mette in atto, le quali, soprattutto in momenti di così forte impatto emotivo e fisico, hanno un impatto ben maggiore su quelle consce.

3. Il rilassamento e la meditazione

Il rilassamento e la meditazione, nello yoga costituiscono una naturale conseguenza dei primi due punti ma  è anche un passo oltre di essi, in quanto implica il progressivo staccarsi dagli stimoli sensoriali esterni, e risulta fondamentale per recuperare le energie durante quelle fasi in cui la donna si sente particolarmente stanca e ansiosa. A tal proposito, lo Yoga Nidra, ad esempio, è una tecnica molto proficua.

Grazie a queste componenti, è possibile rilasciare le ansie e le preoccupazioni lasciandole emergere dall’inconscio senza analizzarle, osservandole con lo sguardo distaccato del testimone.

Gravidanza o “attesa del parto”?

Alcune gestanti decidono di rivolgersi allo yoga solo nelle ultime settimane. Ci sia permesso di fare alcune osservazioni sul perché.

Nella nostra cultura, infatti, la gravidanza è spesso vissuta come una “attesa di”. Sappiamo che c’è stato un momento del concepimento e sappiamo che ci sarà il momento del parto, ma il lasso di tempo che intercorre è molto svilito se considerato solo come sala d’aspetto.

Questa cultura, che spesso la donna subisce alimentata anche dalla umanissima tendenza a procrastinare, la porta a vivere questo periodo semplicemente in funzione del parto. Spesso, comincia a preoccuparsene solo quando i segnali diventano stringenti. Un po’ come se sapesse di dover prendere un aereo per andare in un paese esotico, vivendo tutto esclusivamente in programma della futura partenza.

Il fatto è che non ci si accorge di aver già preso quell’aereo: la vita non cambia dal momento del parto, ma è già cambiata fin dal primo giorno della gravidanza. Gli eventi che cominciano a verificarsi portano la donna sempre più verso una dimensione profonda, con tratti primordiali, che poco si concilia con la vita quotidiana fatta di lavoro, impegni e doveri legati alle convenzioni comuni.

Lo Yoga dovrebbe innanzitutto aiutare a riconciliare queste due dimensioni in modo tale che non cozzino in maniera dannosa tra loro, anche accettando gradatamente che una delle due – quella della gravidanza – prevalga naturalmente sull’altra.

Quindi, a nostro parere, non esiste uno Yoga preparto, ma esiste uno yoga in gravidanza, che comprende sia la fase pre sia la delicata fase post, che spesso è una zona d’ombra di cui le stesse neo-madri hanno diverse remore a parlare. Non uno yoga finalizzato a un evento futuro, ma uno Yoga che aiuti a cogliere l’evento in atto e a sintonizzarci meglio con esso.

E alla domanda “quando iniziare” forse la risposta più corretta potrebbe sembrare leggermente indiretta: fai qualcosa per te adesso, non semplicemente in vista di qualcosa che non è ancora.

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Quando sono rimasta incinta praticavo yoga già da alcuni anni in modo costante, e ciò ha provocato numerosi commenti da parte di amici e conoscenti con frasi ricche di ammirazione/curiosità/luoghi comuni che mi hanno fatto render conto di quanta “falsa percezione della realtà” aleggi in merito allo yoga in generale, ma ancor più dello yoga in gravidanza…

…quando si è incinta si ha una capacità di introspezione e predisposizione all’ascolto superiore alla norma. È un’opportunità che permette di cogliere più in fretta l’essenza dello yoga. Una possibilità unica che solo noi donne abbiamo. E che a volte addirittura può trasformarsi in un nuovo modo di vivere la vita. Uno “stato di introspezione da gravidanza” se non proprio costante, almeno frequente. Un dono aggiuntivo che un figlio regala, un’ulteriore possibilità di crescita personale, che inizia prima del rapporto madre/figlio e che può aiutare anche a crearne le basi.

Questi sono due brevi estratti di una testimonianza sullo Yoga in gravidanza che gentilmente Erika, praticante di Yoga da diversi anni, ha deciso di pubblicare e che si trova nella versione completa in fondo a questo articolo.

La gravidanza e il parto sono due temi che non mi hanno mai interessato più di tanto, probabilmente perché mi occupo a livello professionale o di sportivi o di anziani, o perché non ho mai avuto parenti, amici o persone vicine che sono passate attraverso questa esperienza.

Fatto sta che questo evento non mi ha mai toccato più di tanto, non solo dal punto di vista medico ma anche umano. Ovviamente non c è mai nulla come provare di persona una determinata esperienza per assaporarne tutte le sfumature, consapevole tuttavia che il ruolo dell’uomo (inteso come sesso maschile) in questo misterioso e mistico evento rimane, al di là di un fondamentale sostegno, sempre marginale.

Tra le varie attività proposte in gravidanza lo Yoga è ormai abbastanza ben accettato come benefico, non solo per favorire l’elasticità dei tessuti e la mobilità articolare (soprattutto del bacino) ma anche per il controllo della respirazione e il rilassamento.

Tuttavia, come già emerso in altri articoli sullo Yoga pubblicati su questo sito, la percezione  personale è che regni ancora molta confusione a riguardo, sia tra chi non conosce lo Yoga, sia tra chi già lo pratica. E quindi, un po’ per curiosità personale e un po’ per deformazione professionale, sono partito da ciò che mi è più familiare, lasciando lo studio dei testi classici ad un secondo momento e chiedendomi invece cosa la Medicina consigli o ritenga utile come attività durante il periodo della gravidanza e cosa la Scienza abbia studiato e abbia da dire a tal proposito.

Confesso che la curiosità sia stata anche dettata da un volantino dato a mia moglie al primo controllo post-parto riguardo degli esercizi del piano perineale. “Li faccia tutti i giorni, servono e fanno bene”. Ma ad una prima occhiata ricordavano subito qualcosa di molto familiare per chi ha qualche dimestichezza con lo yoga.

 

Due dati di epidemiologia…

Ad oggi moltissime linee guida ginecologiche e ostetriche raccomandano che tutte le donne in gravidanza si mantengano attive fisicamente conducendo esercizi di training cardiovascolare e di rinforzo muscolare, preferibilmente con cadenza quotidiana.¹Artal R, O’Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med 2003;37:6–12.

Wolfe LA, Davies GAL. Canadian guidelines for exercise in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003;46:488–95.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Exercise in pregnancy, 2006; Statement 4.

Lauren N Wood, Jennifer T Anger. Urinary incontinence in women. BMJ:2014;349:g4531

Mørkved S, Kari B. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:299–310. doi:10.1136/bjsports-2012-091758 Tuttavia la prescrizione dell’esercizio è più dettagliata per la componente cardiovascolare mentre per la parte di rinforzo non esistono protocolli precisi.²

Kramer MS. Aerobic exercise for women during pregnancy (Review). Cochrane Database Syst Rev 2006 Jul 19;CD000180.

Melzer K, Schutz Y, Boulvain M, et al. Physical activity and pregnancy. Sports Med 2010;40:493–507.

Queste attenzioni e raccomandazioni derivano dal fatto che la gravidanza ed il parto sono fattori di rischio noti per l’indebolimento ed il danno al pavimento pelvico proprio perché in alcuni casi il traumatismo a carico dei nervi periferici, del tessuto connettivo e del compartimento muscolare può causare incontinenza urinaria e fecale, prolasso degli organi pelvici, disfunzioni sessuali e sindromi da dolore cronico pelvico.³Bump R, Norton P. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998;25:723–46.

I dati in letteratura ci dicono che circa il 50% delle donne perde alcune funzioni di supporto del pavimento pelvico a causa del parto,⁴Swift SE. The distribution of pelvic organ support in a population of female subjects seen for routine gynecologic health care. Am J Obstet Gynecol 2000;183:277–85. e ricerche recenti tramite indagine ecografia e RM riportano la prevalenza di danni maggiori a carico dei muscoli del pavimento pelvico nel 20-26% dei parti per via vaginale.⁵DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2003;101:46–53.

DeLancey JOL, Low LK, Miller JM, et al. Graphic integration of causal factors of pelvic floor disorders: an integrated life span model. Am J Obstet Gynecol, 2008;199:610.e1–5.

Dietz PH, Lanzarone V. Levator trauma after vaginal delivery. Obstet Gynecol 2005;106:707–12. Quindi, in termini pratici, la letteratura sottolinea come il parto per via vaginale può essere considerato equivalente ad un danno maggiore da sport, ma tuttavia non viene fornita la stessa attenzione riguardo sia alla prevenzione delle complicanze che tantomeno al loro trattamento.

Tra tutte le sequele negative del post parto l’incontinenza urinaria è sicuramente il sintomo prevalente delle disfunzioni del pavimento pelvico. Ma giusto per dare una misura del problema incontinenza vale la pena di inquadrarlo da un punto di vista più ampio: infatti l’incontinenza urinaria colpisce circa 200 milioni di persone al mondo con una prevalenza nel sesso femminile del 55% (cioè significa che il 50% delle donne sperimenterà almeno una volta nella vita delle problematiche di incontinenza), risultando in dei costi socio-sanitari diretti ed indiretti enormi, contando che il problema spesso è sottostimato per una certa reticenza a rivolgersi al medico per tali problematiche.

Inoltre, nella popolazione femminile generale, l’incontinenza urinaria spesso determina la cessazione dell’esercizio e dell’attività fisica, oltre a essere un limite enorme per la vita di relazione e sociale.⁶Bø K. Urinary incontinence, pelvic floor dysfunction, exercise and sport. Sports Med 2004;34:451–64. Per quanto riguarda la gravidanza, tra il 40 e l’80% delle donne incinte sperimentano una qualunque forma di incontinenza legata alla gravidanza e la prevalenza di incontinenza post parto si assesta intorno al 20% per il parto vaginale e al 15% per il cesareo, a dimostrazione che non è tanto il traumatismo del parto in sé a determinare tale disabilità ma forse le modificazioni del corpo femminile che avvengono per 9 mesi.

Per fortuna la maggior parte dei casi va incontro ad una sostanziale remissione entro il primo anno post-parto, ma purtroppo alcuni non si risolvono e addirittura peggiorano nel caso di successive gravidanze.

Sorprendentemente gli esercizi di rinforzo del pavimento pelvico non sono ad oggi citati nelle Linee guida dell’American College of Obstetricians and Gynecologists,⁷Artal R, O’Toole M. Guidelines of the American College of Obstetricians and Gynecologists for exercise during pregnancy and the postpartum period. Br J Sports Med 2003;37:6–12. e sono solo brevemente citati nelle Linee guida Inglesi e Canadesi. Inoltre, nelle linee guida esistenti o non esistono riferimenti ad evidenze provenienti da studi clinici, oppure se esistono sono molto poche.⁸Wolfe LA, Davies GAL. Canadian guidelines for exercise in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2003;46:488–95.

Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Exercise in pregnancy, 2006; Statement 4.

Domande…

Le domande che emergono dai lavori recenti e che anch’io mi sono posto sono quindi le seguenti:

1- Bisogna consigliare a donne in gravidanza di praticare esercizi per la muscolatura del pavimento pelvico per prevenire o trattare l’incontinenza? e anche nel post-parto?

2- Qual è l’ottimale intensità di esercizio del pavimento pelvico nel periodo pre e post parto per prevenire e trattare in modo efficace le disfunzioni del pavimento pelvico?

3- Esiste un beneficio a lungo termine dell’esercizio muscolare del pavimento pelvico effettuato durante la gravidanza?

e forse la domanda più importante di tutte:

4- L’esercizio in sé è sufficiente o serve anche “ALTRO”?

La letteratura

Come accennato, ad oggi esistono pochi studi e abbastanza contrastanti riguardo interventi nel periodo pre- e post- parto atti a prevenirne le complicanze più comuni, tra cui l’incontinenza sicuramente è quella più importante, più frequente e quindi più studiata.

Effetti clinicamente rilevanti e statisticamente significativi di tali interventi sono stati documentati in 7 trials clinici,⁹Dias A, Assis L, Barbosa A, et al. Effectiveness of perineal exercises in controlling urinary incontinence and improving pelvic floor muscle function during pregnancy (abstract). Neurourol Urodyn 2011;30:968.

Ko PC, Liang CC, Chang SD, et al. A randomized controlled trial of antenatal pelvic floor exercises to prevent and treat urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2011;22:17–22.

Stafne S, Salvesen K, Romundstad P, et al. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG 2012;119:1270–80.

Gorbea Chavez V, Velazquez Sanchez MdP. Efecto de los ejercicios del piso pelvico durante el embarazo y el puerperio en la prevencion de la incontinencia urinaria de esfuerzo (Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary stress incontinence). Ginecol Obstet Mex 2004;72:628–36.

Mørkved S, Bø K, Schei B, et al. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:313–19.

Reilly ET, Freeman RM, Waterfield MR, et al. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG 2002;109:68–76.

Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, et al. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol 1998;91:406–12. mostrando una significativa riduzione dei sintomi, degli episodi di incontinenza o una riduzione della percentuale di donne con incontinenza nella fase tardiva della gravidanza o durante i primi tre mesi dal parto.

Uno specifico intervento di prevenzione dell’incontinenza con esercizi di rieducazione del pavimento pelvico è stato mostrato nei seguenti studi,¹⁰Stafne S, Salvesen K, Romundstad P, et al. Does regular exercise including pelvic floor muscle training prevent urinary and anal incontinence during pregnancy? A randomised controlled trial. BJOG 2012;119:1270–80.

Gorbea Chavez V, Velazquez Sanchez MdP. Efecto de los ejercicios del piso pelvico durante el embarazo y el puerperio en la prevencion de la incontinencia urinaria de esfuerzo (Effect of pelvic floor exercise during pregnancy and puerperium on prevention of urinary stress incontinence). Ginecol Obstet Mex 2004;72:628–36.

Mørkved S, Bø K, Schei B, et al. Pelvic floor muscle training during pregnancy to prevent urinary incontinence: a single-blind randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003;101:313–19.

Reilly ET, Freeman RM, Waterfield MR, et al. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG 2002;109:68–76. in cui, tra l’altro, non sono stati riportati eventi avversi durante tali trattamenti. Già qui quindi ho trovato alcune risposte (poche in verità) alle prime due domande che mi ero posto: esistono studi a riguardo e indicazioni precise sulle modalità di trattamento? La risposta ad entrambe le domande è “si”, ma pochi sia in termini numerici che di precisione sull’indicazione terapeutica.

Riguardo alla terza domanda sul follow up e la durata del risultato ottenuto esistono pareri discordanti. Infatti alcuni studi hanno riscontrato l’assenza di mantenimento dell’effetto positivo sia ad un anno di follow-up,¹¹Sampselle CM, Miller JM, Mims BL, et al. Effect of pelvic muscle exercise on transient incontinence during pregnancy and after birth. Obstet Gynecol 1998;91:406–12. che ad 8 anni di follow-up, ¹² Reilly ET, Freeman RM, Waterfield MR, et al. Prevention of postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck mobility: a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises. BJOG 2002;109:68–76.

Agur WI, Steggles P, Waterfield M, et al. The long-term effectiveness of antenatal pelvic floor muscle training: eight-year follow up of a randomised controlled trial. BJOG 2008;115:985–90.a 6 e 12 mesi.¹³Woldringh C, van den Wijngaart M, Albers-Heitner P, et al. Pelvic floor muscle training is not effective in women with UI in pregnancy: a randomised controlled trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007;18:383–90. Al contrario, altri studi  hanno riportato un mantenimento dell’effetto positivo sulla continenza a 3 mesi ¹⁴Sangsawang B, Serisathien Y. Effect of pelvic floor muscle exercise programme on stress urinary incontinence among pregnant women. J Adv Nurs 2012;68:1997–2007

Mørkved S, Rømmen K, Schei B, et al. No difference in urinary incontinence between training and control group six years after cessation of a randomized controlled trial, but improvement in sexual satisfaction in the training group (abstract). Neurourol Urodyn 2007;26:667. e 6 anni.¹⁵Mørkved S, Rømmen K, Schei B, et al. No difference in urinary incontinence between training and control group six years after cessation of a randomized controlled trial, but improvement in sexual satisfaction in the training group (abstract). Neurourol Urodyn 2007;26:667.

La risposta alla mia terza domanda è quindi ancora meno chiara delle due precedenti e, come evidenziato da alcune recenti review,¹⁶Mørkved S, Kari B. Effect of pelvic floor muscle training during pregnancy and after childbirth on prevention and treatment of urinary incontinence: a systematic review. Br J Sports Med 2014;48:299–310. doi:10.1136/bjsports-2012-091758. il problema che aleggia su tale argomento è in definitiva la presenza di risultati contrastanti, la scarsità degli studi, e da ultimo la loro eterogeneità riguardo soprattutto alle modalità di intervento che purtroppo limitano il reale peso di tali risultati e la loro conseguente applicabilità alla realtà.

Lo Yoga e la Gravidanza

E lo Yoga? Da una rapida sbirciata, la letteratura, anche scientifica, ad oggi presenta diversi articoli, editoriali e rapporti aneddottici sull’utilità dello yoga in gravidanza.¹⁷Kinser P, Masho S. “Yoga Was My Saving Grace”: The Experience of Women Who Practice Prenatal Yoga. J Am Psychiatr Nurses Assoc. 2015 Sep;21(5):319-26. doi: 10.1177/1078390315610554.

Kinser P, Masho S. “I just start crying for no reason”: the experience of stress and depression in pregnant, urban, African-American adolescents and their  perception of yoga as a management strategy. Womens Health Issues. 2015 Mar-Apr;25(2):142-8. doi: 10.1016/j.whi.2014.11.007. Epub 2015 Jan 31.

Tung CT, Lee CF, Lin SS, Lin HM. The exercise patterns of pregnant women in Taiwan. J Nurs Res. 2014 Dec;22(4):242-9. doi: 10.1097/jnr.0000000000000056.

Babbar S, Chauhan SP. Exercise and yoga during pregnancy: a survey. J Matern Fetal Neonatal Med. 2015 Mar;28(4):431-5. doi: 10.3109/14767058.2014.918601. Epub 2014 May 27. I principali si concentrano in particolare su aspetti specifici come la prevenzione della depressione gravidica,¹⁸Gong et al. Yoga for prenatal depression: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry (2015) 15:14 DOI 10.1186/s12888-015-0393-1 anche se, come sopra, parliamo sempre di un numero molto esiguo di studi. Tuttavia, anche per una crescente spinta mediatica e di proposta al pubblico, nell’immaginario collettivo lo Yoga viene considerato utile e genericamente benefico.

Ma facciamo un passo indietro. Come evidenziato nei paragrafi precedenti, l’interesse della letteratura è principalmente focalizzato su interventi atti a risolvere dei problemi fisici con conseguente disabilità, generati dal parto e della gravidanza.

Ciò sicuramente è interessante e utile, ma a mio parere tradisce una visione limitata della gravidanza e del parto, focalizzandosi soltanto sui problemi che ne possono derivare e non sulla complessità e grande potenzialità di crescita per la donna dell’evento in sé.

Quindi sarebbe auspicabile spostare l’approccio da un parto visto soltanto come generatore di problematiche a un parto e gravidanza affrontati nella loro complessità, e nel loro significato più profondo. Non curandosi quindi solo delle modificazioni fisiche, che ovviamente sono le più tangibili ed evidenti, ma anche di quelle emotive e psicologiche.

E qui arriviamo allo Yoga. A parte l’attenzione alla depressione gravidica, l’impressione è che l’attenzione venga concentrata quasi esclusivamente sull’intervento fisico, migliorando l’elasticità dei tessuti e la mobilità di alcune articolazioni cruciali nelle dinamiche del parto come anca e bacino. Per carità, già solo queste componenti ne fanno uno strumento utilissimo ad una donna in gravidanza, ma allora cosa cambia tra il fare Yoga in gravidanza e fare semplicemente qualche esercizio di stretching o i famosi esercizi di contrazione del perineo, come nelle raccomandazioni del ginecologo a inizio articolo?

Ma soprattutto è giusto limitare ciò che è veramente utile ad una donna in momento così delicato come la gravidanza ad una semplice pratica fisica?

Un po’ per la mia inesperienza a riguardo e vedendomi impossibilitato a sperimentare la gravidanza direttamente se non da spettatore privilegiato, penso che la cosa migliore sia la testimonianza diretta di una persona che pratica Yoga da diversi anni e che, in maniera molto spontanea, ha toccato a mio parere tutti i punti “caldi” di questo argomento e non solo… e magari proprio una testimonianza spontanea e sincera di chi ha vissuto direttamente questa esperienza, potrà essere d’aiuto alle donne molto di più di un asettico articolo, dove, come spesso avviene nella nostra società, alcuni argomenti, e forse quelli più importanti, vengono sistematicamente taciuti…

Quando sono rimasta incinta praticavo yoga già da alcuni anni in modo costante, e ciò ha provocato numerosi commenti da parte di amici e conoscenti con frasi ricche di ammirazione/curiosità/luoghi comuni che mi hanno fatto render conto di quanta “falsa percezione della realtà” aleggi in merito allo yoga in generale, ma ancor più dello yoga in gravidanza.

Ripensando a ciò che mi sono convinta a mettere da parte l’imbarazzo ed accettare l’invito a raccontare la mia modesta esperienza, che per quanto personale spero possa fare un po’ di chiarezza e aiutare le donne a superare imbarazzi e timori e a intraprendere la via dello yoga in un periodo così particolare della loro vita, godendone tutti i benefici diretti e indiretti.

Alcune frasi mi sono rimaste in mente, proprio perché mi sono state dette da numerose persone tra le più disparate. Per questo vorrei basare la mia testimonianza partendo proprio da queste affermazioni e da ciò che a mio parere celano.

Frase-tipo n° 1 che mi sono sentita rivolgere: “Io non potrei mai farlo. Sono già rigida di mio… figuriamoci con la pancia!“.

È vero: sono riuscita a mettermi in posizioni abbastanza complicate nonostante la pancia ingombrante, ma la pratica parte dalla flessibilità personale e dalla propria situazione fisica/di salute,  e non è assolutamente vero il concetto “posizioni più difficili=risultati maggiori” (sempre, non solo in gravidanza).

Anzi, il più delle volte le posizioni più semplici riservano grandi sorprese anche ai più “esperti”. Non si tratta di contorsionismo… ma di yoga. L’importante non è la meta che si raggiunge, ma il percorso che si fa per raggiungerla. E in ogni caso da incinte si è più elastiche e flessibili, perché il corpo è predisposto al cambiamento: quindi in realtà è più semplice di quanto normalmente si immagini.

La gravidanza dura “solo” 9 mesi. Durante i quali si lavora, si è risucchiati in un vortice di visite, preparativi, cose da fare e comprare, tutte cose indispensabili o finte tali. Ci sono le ansie, c’è il corpo che cambia, le chiacchiere delle amiche e i racconti di chi l’ha già vissuto, le aspettative, i sogni, le paure…in tutto questo “trambusto esteriore” a cui ne corrisponde uno altrettanto grande “interiore”, secondo me il vero valore dello yoga sta proprio nel regalarci una pausa. Un momento senza pensieri. Ascolto. Accettazione di questo corpo “alieno” (il nostro e quello dell’Essere che cresce in noi). Rilassamento.

E già sarebbe tanto, viste le premesse. Ma c’è molto di più. E superando il timore di sentirsi ridicole è un passo che dà un vasto numero di vantaggi, anche molto “pratici”: personalmente ad esempio ho avuto difficoltà digestive, soprattutto nel primo e terzo trimestre. E  periodi in cui i risvegli notturni diventavano più frequenti. Ebbene dopo le lezioni yoga potevo in genere permettermi di uscire a mangiare una pizza o altro in compagnia (alle 10 di sera!) dormendo poi come un ghiro.  Alcune āsana aiutano a risolvere problemi digestivi, per cui ogni giorno ne praticavo alcune a casa per trarne beneficio, mentre le tecniche di rilassamento venivano in aiuto nelle nottate difficili.

Frase-tipo n° 2: “…con tutte quelle respirazioni…avrai un parto perfetto!”. Su questo devo disilludere i più: fare yoga (anche da tempo) non porta ad avere  necessariamente un parto differente dalla media. O meglio: la mia esperienza non mi è parsa poi così diversa dalla maggior parte di quelle che ho sentito raccontare. Il che mi ha portato a pormi la seguente domanda:  esiste un “parto perfetto”? Nel pensiero comune è veloce e quasi indolore e devo ammettere di essere cascata anch’io in questo tranello.

Per un periodo di tempo sono stata arrabbiata con me stessa per non essere riuscita, nonostante la “preparazione” ad avere un parto così. Solo recentemente  ho rivissuto (in stile “yogico”) quell’esperienza e mi sono resa conto invece di come si sia  svolto in linea con le mie paure, le mie rigidità, il mio vissuto e le mie caratteristiche personali. Per cui di come fosse perfettamente modellato su di me. “Perfetto” quindi! A ognuno il suo.

Ma a proposito del dolore: imparate a stare comode in posizioni che comode non sono affatto…e vedrete che allo stesso modo buona parte dei dolori del travaglio possono essere sopportati. Notavo differenze enormi tra i momenti in cui potevo stare nella “posizione del sonno” e/o effettuare respirazioni ujjay e quando ciò non mi era consentito. Lo yoga offre degli strumenti, non delle soluzioni. Durante l’esecuzione delle āsana siamo invitati a prestare attenzione al respiro, all’ascolto di sé, ai segnali che il corpo manda, paure, emozioni, pensieri che ci attraversano. E a lasciarli andare.

Durante il parto si possono sfruttare tutti questi strumenti che lo yoga ci offre, ma il livello in cui li sfrutteremo dipenderà solo da noi.  Dal mio punto di vista il travaglio ed il parto sono stati come una lezione di yoga: una serie di āsana difficili, dolorose, complesse. In alcune sono entrata facilmente e sono stata bene, favorendo i passaggi successivi. In altre mi sono irrigidita ed ho perso la concentrazione, rallentando i tempi e provando più dolore.

Nulla di diverso quindi da chi yoga non lo pratica. Quello che cambia è l’ascolto di se stessi, la percezione di questi differenti stati emotivi e fisici. Ho tratto dai ricordi di questo ascolto una maggiore conoscenza di me stessa ed un accrescimento personale notevole. Per cui la “preparazione” mi ha aiutata sia durante il parto che per la rielaborazione del ricordo stesso.

Non tutte le donne hanno gli strumenti per rielaborare il “trauma” del dolore e dell’esperienza, e questo a mio avviso può restare un insoluto di notevole peso da portarsi appresso negli anni. Almeno questo colgo nei discorsi di alcune donne passate attraverso questa esperienza, con le quali mi è capitato di parlare in modo intimo dell’argomento.

Frase-tipo n° 3 “certo che poi con la bimba…non avrai più tempo per fare yoga come prima!”. Certo. Non ho di certo tempo per mettermi a testa in giù o praticare un’ora al giorno, ma ho scoperto cosa significa “vivere lo yoga” in modo molto più profondo. Utilizzare ciò che lo yoga mi ha insegnato applicandolo nella vita di tutti i giorni. Rilassamento e respirazioni per recuperare almeno un poco di energie in fretta, quando di notte si dorme poco, oppure per calmarsi quando il pianto sembra non finire mai: se la mamma si rilassa…il bimbo si rilassa. È risaputo. Provare per credere. Ovviamente bisogna “entrare” davvero nel respiro e non sbuffare ripetutamente, illudendosi di praticare.

Ho elencato una serie di situazioni per cui prevedo già la frase-tipo n° 4 “eh ma…chi non pratica prima della gravidanza mica può imparare tutto ciò in così poco tempo!”. Vero. Chi pratica già è avvantaggiato. E sicuramente è assolutamente consigliabile iniziare già dal primo trimestre. Però quando si è incinta si ha una capacità di introspezione e predisposizione all’ascolto superiore alla norma. È un’opportunità che permette di cogliere più in fretta l’essenza dello yoga. Una possibilità unica che solo noi donne abbiamo. E che a volte addirittura può trasformarsi in un nuovo modo di vivere la vita.

Uno “stato di introspezione da gravidanza” se non proprio costante, almeno frequente. Un  dono aggiuntivo che un figlio regala, un’ulteriore possibilità di crescita personale, che inizia prima del rapporto madre/figlio e che può aiutare anche a crearne le basi. Per questo non posso fare a meno di ringraziare l’Essere che scegliendomi come mamma mi ha dato tutte queste opportunità di crescita.”

Erika Pizzo

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