medicina

La diagnosi e il senso della vita

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La storia di Paolo A. raccontata da Francesco Vignotto (Ipocondria di uno Yogi) mi porta direttamente alla riflessione sul senso che può avere una diagnosi medica, riflessione che sta al centro di una lunga pratica medica personale.

Nel racconto la diagnosi formulata dall’ortopedico (circa una presunta meniscopatia,  NdR) indica uno stato preciso e immutabile predefinito, rispetto al quale il medico compie una verifica on-off sullo stato del paziente, o c’è la malattia o non c’è, e per ottenere questo esercita la massima focalizzazione su alcuni sintomi locali del paziente.

I suoi studi di medicina gli hanno fornito una griglia di classificazione in cui deve inserire i sintomi del suo paziente, classificazione cui corrispondono linee-guida terapeutiche da seguire rigorosamente. Il suo compito è eseguito quando ha classificato i sintomi per dare un nome alla malattia e l’ha correlata alla terapia corrispondente. In pratica cerca di cacciare la sofferenza del paziente nel buco giusto e, come sempre avviene in questi casi, se va bene si sa dopo.

All’opposto, l’esperto di psicosomatica attua una completa defocalizzazione dei sintomi del paziente con la diagnosi di “conflitti irrisolti somatizzati”, diagnosi che sparpaglia la sua sofferenza in uno spazio-tempo di cause infinite e soprattutto di difficile controllo, specialmente se si comincia a parlare di costellazioni famigliari e di karma.

Ognuno dei due sta cercando di leggere la sofferenza del paziente per porvi sollievo e si ritiene autorizzato a farlo solo all’interno di un modello di realtà codificato, chiamato Paradigma Scientifico.

La prima posizione deriva dal Paradigma riduzionista che, per raggiungere più in fretta la risoluzione di un problema, lo trasforma in un sistema chiuso in cui può semplificare i parametri riducendoli a sequenze lineari.

La seconda posizione è all’interno del Paradigma olistico che accetta formalmente la natura di sistema aperto dell’organismo vivente ma il più delle volte finisce per perdersi nella rete infinita di cause interconnesse per la mancanza di un forte impianto epistemologico che lo sostenga.

In realtà questo tema degli strumenti e del metodo con cui conoscere l’organismo vivente è la frontiera ultima della scienza in questo momento e, data la sua complessità, vorrei parlarne in modo più completo in una serie di prossimi interventi.

Tornando alla storia di Paolo A. però vorrei sottolineare un altro passaggio, quello in cui compare la grande diagnosi-rivelazione: “hai sempre avuto un’anca più alta dell’altra”, che segnala l’aspetto più pericoloso del fare diagnosi, aspetto che coinvolge sia il medico riduzionista che il medico olistico e in verità questo assai più di quello.
Il pericolo di questa diagnosi è la sua ambiguità quando viene formulata senza o addirittura contro la dimensione storica della persona e delle sue trasformazioni.

Senza questo tipo di informazione che riguarda la storia interna ed esterna della persona è impossibile comprendere il significato funzionale del disturbo che in quel momento presenta, quindi decidere saggiamente la direzione terapeutica. Solo la storia del paziente permette di affrontare la domanda fondamentale che rappresenta la vera diagnosi: questo sintomo è la malattia o un suo compenso, una forma di aggiustamento della malattia stessa?

Il problema è di assoluta rilevanza nelle malattie croniche, che poi sono la maggioranza, in cui togliere un compenso perché fastidioso senza sostituirlo con un altro, si spera migliore, può rappresentare il modo più sicuro di far uscire di controllo la malattia.

Nell’esempio di Paolo la rotazione del bacino rappresenta un minus peggiorativo o piuttosto il plus di un organismo che riesce a danzare la sua vita stortandosela quel tanto che basta per evolvere nella sua unicità esperienziale?

Paolo è un mostro (e non sapeva di esserlo) perché non segue un canone perfetto a priori o un fantastico navigatore rotto a tutti gli stratagemmi nel suo lungo viaggio?

Come vedete l’uno è malato, l’altro è sano, dipende con che occhi lo stiamo osservando, in questo caso partendo da un Paradigma Scientifico che mette al centro della storia umana personale e collettiva la sua evoluzione.

Ma allora la Medicina con la sua ridda di Paradigmi Scientifici è tutta una lucida follia e i medici e i terapeuti sono tutti o stupidi o sognatori?
No, spesso è stupido e frustrante il modello teorico ed epistemologico loro proposto: stupido perché non riesce a dare un senso completo alla vita umana e frustrante per la sincera volontà di coloro che cercano di alleviare la sofferenza.

Mi rendo conto che queste affermazioni, nella loro provocatoria incisività, aprono un certo numero di interrogativi di ampia portata, a cui non mi sottraggo, cercando di portare un contributo sincero.

Il dibattito su questi argomenti non è certo assente in rete, ma la personale impressione è che troppo spesso è simile al chiacchiericcio dei “tecnici da bar”, contesto che rifuggo da sempre per idiosincrasia costituzionale.

In questa occasione, come è mia abitudine, cercherò di argomentare al riguardo in modo non banale, evitando il copia-incolla e proponendo alla discussione soprattutto i frutti della ricerca personale.

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Un’idea di (auto)guarigione

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“Ha mai provato a lavorare con un bambino tra i piedi?” continuò lei.
Will pensò al suo piccolo vicino di casa che si era offerto di aiutarlo a verniciare i mobili della sala da pranzo, e rise ricordando la propria esasperazione.
“Povero tesoro!” esclamò Susila. “È così bene intenzionato, così ansioso di aiutare.”
“Ma la vernice finisce sul tappeto, e ci sono impronte digitali su tutte le pareti…”
“Per cui, alla fine, deve sbarazzarsi di lui. ‘Fila via, bimbo. Va’ a giocare in giardino!'”
Ci fu un silenzio.
“Ebbene?” egli domandò alla fine.
“Non capisce?” Will scosse il capo.
“Che cosa succede quando è malato, quando è ferito? Chi ripara i danni? Chi guarisce le infezioni? È lei?”
“E chi allora?”
“Lei allora?” ella insistette. “Lei? La persona che sente il dolore e si preoccupa, e pensa al peccato e al denaro e all’avvenire! È capace, questo suo io, di fare quello che va fatto?”
“Oh, adesso capisco a che cosa mira.”
“Finalmente!” lo burlò Susila.
“Mi manda a giocare in giardino in modo che gli adulti possano fare in pace il loro lavoro. Ma chi sono gli adulti?”
“Questo non lo domandi a me” rispose “È una domanda da porre a un neuroteologo.”
“Che significa?” domandò Will.
“Significa esattamente quello che dice la parola. Qualcuno che pensa agli individui in termini, simultaneamente, della Chiara Luce del Vuoto e del sistema nervoso vegetativo. Gli adulti sono un misto di intelletto e di fisiologia.”
“E i bambini?”
“I bambini sono gli ometti che pensano di saperla più lunga degli adulti. “E quindi bisogna dir loro di correre fuori a giocare.”

Huxley-isola

Ci sarebbe poco da aggiungere a questo brano tratto da L’isola di Aldous Huxley1Aldous Huxley, L’isola, Mondadori. Un romanzo che racconta l’utopia di una società ideale (la comunità dell’isola immaginaria di Pala), ma anche il percorso di guarigione del protagonista Will Farnaby, che ha come causa scatenante il trauma e le ferite causate dal naufragio di cui è stato vittima, ma che andrà a investire le cause profonde di un malessere preesistente.

Accanto all’intervento medico, Will riceve un altro tipo di supporto da parte di Susila, la nuora del dottor MacPhail, che lo guiderà, appunto, a “mandare fuori i bambini a giocare”.

Ritengo che il brano riportato valga molto di più di moltissime (e spesso troppo superficiali) parole spese sulla guarigione e soprattutto sull’autoguarigione, due lati della stessa medaglia la cui complementarità andrebbe compresa non solo con l’intelletto, ma appunto mettendo in moto la fisiologia. O meglio, lasciando che quest’ultima faccia il suo corso assieme alla parte più profonda del primo.

Questo brano fornisce inoltre una risposta anche alla domanda: come possono discipline come lo Yoga o il Tai Chi Chuan, oppure le tecniche di meditazione, al di là degli aspetti puramente biomeccanici o in apparenza palliativi, favorire un processo di guarigione o prevenire disturbi (vedi le già citate ‘Tecniche di lunga vita’ nella tradizione cinese)?

Siegfried Zademack: Interpretation of the 4th dimension
Siegfried Zademack:
Interpretation of the 4th dimension

Molto spesso ci sono troppi fraintendimenti su questo aspetto, perché, come ho osservato riguardo allo Yoga, queste pratiche non sono medicine. Quando vengono presentate come tali, l’equivoco nasce perché abbiamo un’idea di cosa sia una medicamento, sappiamo cosa voglia dire andare da un dottore e sottoporsi al suo intervento: significa far sì che una persona e/o una sostanza esterne intervengano sul nostro disturbo.

Ci manca tuttavia totalmente l’idea di cosa significhi far uscire i bambini a giocare. I bambini, o meglio “gli ometti che pensano di saperla più lunga degli adulti”. Una pratica che andrebbe coltivata ben prima di dover ricorrere a cure mediche e non solo per prevenirle, ma per migliorare la propria vita (e, se si vuole, anche qualcosa di più).

Non si tratta semplicemente di prendersi qualche distrazione, rilassarsi o fare un po’ di moto per svuotare la mente, sebbene tutto ciò sia sicuramente utile. Si tratta invece di educare quest’ultima – la mente, o meglio la parte più superficiale di essa – a cessare di interferire con i normali processi su cui non ha alcun controllo (il sistema nervoso vegetativo), ma sui quali ha di certo il potere di agitare notevolmente le acque e di intralciare il lavoro degli “adulti” (un esempio che potrà sembrare terra-terra ma che rende molto bene l’idea: assillarsi perché non si va di corpo è il metodo più sicuro per ritardare il momento in cui ciò avverrà naturalmente, a meno che non sussistano cause di forza maggiore).

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Tutto questo ha anche ben poco a che vedere con il pensare positivo che ci ha lasciato in eredità la new age e qualche sostanza psicotropa assunta come fosse una caramella (con buona pace di Huxley stesso). Potrà infatti sembrare controintuitivo, ma anche la volontà di guarire (da una malattia, da un ossessione, da un lutto), così come di avere successo in qualsiasi attività umana, può essere un enorme intralcio.

Non perché si voglia negare l’efficacia della volontà, ma solo di un certo tipo di volontà e di desiderio, quelle appunto di chi pensa di saperla più lunga degli adulti e di intervenire secondo logica ma senza considerare l’interezza delle forze – evidenti e non evidenti – in campo. Perché troppo spesso si dimentica questo: ogni azione provoca, per legge fisica, una reazione.

Bisogna infatti contemplare la possibilità della sconfitta. Far rientrare nel campo di osservazione questa eventualità senza contrapporvisi, ma accettare che la risoluzione di un conflitto possa non essere quella desiderata, e accettarla. Qualsiasi altro modo di agire – o di non agire – significa per il soggetto diventare parte stessa del problema.

“Considerando uguali piacere e dolore, profitto e perdita, vittoria e disfatta, raccogli le tue energie per il combattimento; così non patirai alcun male”: sono parole della Bhagavadgita, e non trovo alcuna contraddizione nel fatto che si riferiscano a una battaglia.2Bhagavadgita, II, 38, a cura di Anne-Marie Esnoul, Adelphi. La Bhagavadgita è parte del poema epico indiano Mahabharata, ed è un testo fondamentale per la filosofia indiana e per lo Yoga. È un dialogo tra Krishna e Arjuna, che si trova di fronte al campo di battaglia dove sono schierati contro di lui i suoi stessi parenti. Non volendo più combattere, Krishna lo esorta a riprendere le armi, spiegandogli – tra le molte altre cose – che non è l’azione (karma) in sé a provocare sofferenza, ma l’attaccamento ai frutti dell’azione. Una sintesi della Bhagavadgita è presente nel Mahabharata di Peter Brook del 1989 (con Vittorio Mezzogiorno nella parte di Arjuna), sicuramente non esaustiva ma molto suggestiva (il video è in inglese): Più avanti, il testo prosegue:

Colui che sa vedere nell’agire il non-agire e nel non-agire l’azione, questi fra tutti gli uomini possiede la vigilanza della mente, quegli è unificato nello yoga, quegli assolve tutti i suoi compiti.3Bhagavadgita, IV, 18, a cura di Anne-Marie Esnoul, Adelphi

In fondo, anche il Taoismo aveva un termine per questo, che riassume un concetto cardine di questa tradizione: wei wu wei, letteralmente “agire senza agire”. Naturalmente, si tratta di un paradosso, e naturalmente questa conoscenza sembra l’esatto opposto della conoscenza, questa azione sembra l’esatto opposto dell’agire secondo il pensiero ordinario.

Ma se il paradosso non fosse tale, gli ometti che sanno pensare solo in direzione lineare la saprebbero davvero più lunga degli adulti. Ed è per questo che ogni tanto è necessario farli uscire a giocare.

PS: ringrazio i dottori Marco e Giorgio Invernizzi per aver letto questo articolo prima che venisse pubblicato.

Foto di Sahil Lodha. Alcuni ragazzi giocano tra i pomodori schiacciati durante la celebrazione dell'Holi Festival nell'Uttar Pradesh, in India.
Foto di Sahil Lodha. Alcuni ragazzi giocano tra i pomodori schiacciati durante la celebrazione dell’Holi Festival nell’Uttar Pradesh, in India.

Note

Note
↑1 Aldous Huxley, L’isola, Mondadori
↑2 Bhagavadgita, II, 38, a cura di Anne-Marie Esnoul, Adelphi. La Bhagavadgita è parte del poema epico indiano Mahabharata, ed è un testo fondamentale per la filosofia indiana e per lo Yoga. È un dialogo tra Krishna e Arjuna, che si trova di fronte al campo di battaglia dove sono schierati contro di lui i suoi stessi parenti. Non volendo più combattere, Krishna lo esorta a riprendere le armi, spiegandogli – tra le molte altre cose – che non è l’azione (karma) in sé a provocare sofferenza, ma l’attaccamento ai frutti dell’azione. Una sintesi della Bhagavadgita è presente nel Mahabharata di Peter Brook del 1989 (con Vittorio Mezzogiorno nella parte di Arjuna), sicuramente non esaustiva ma molto suggestiva (il video è in inglese):
↑3 Bhagavadgita, IV, 18, a cura di Anne-Marie Esnoul, Adelphi
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Effetto Warburg, ovvero la famigerata “causa primaria del cancro”

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Premessa

Da un po’ di tempo ricorrono su blog e social network notizie sensazionalistiche riguardo alla scoperta della ‘causa primaria del cancro’, di un famigerato “Effetto Warburg”, denominato così in onore del Premio Nobel Otto Warburg.

Secondo la vulgata, lo scienziato avrebbe scoperto che le cellule tumorali si sviluppano in un ambiente acido. Per combattere la loro proliferazione, quindi, sarebbe necessario alcalinizzare l’organismo, nella fattispecie ingerendo quotidianamente dosi di bicarbonato e limone. Questo rimedio non solo aiuterebbe e preverrebbe la malattia, ma limiterebbe gli effetti collaterali della chemioterapia. Tuttavia – manco a dirlo – essendo una soluzione troppo a buon mercato, le case farmaceutiche non vogliono che le masse lo sappiano.

Ebbene, quando esplode la giaculatoria di copia-incolla e meme su internet, è d’uopo dubitare fortemente, soprattutto di fronte all’evidenza di copioni collaudati. Tuttavia, siccome una bugia per essere creduta deve contenere degli elementi di verità, per una mente realmente critica si dovrebbe porre il dilemma: verità avvelenata o veleno ‘verificato’?

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Il rigetto di una tesi perché avvertiamo la goccia di veleno  è infatti altrettanto dannoso quanto la facile creduloneria di chi si cura solo dello zuccherino del vero. In entrambi i casi, lasciamo cadere il desiderio di avvicinarci alla verità dei fatti abbracciando il pregiudizio.

E così, l’effetto Warburg – almeno così come è stato vulgato – diviene Verità bevuta da coloro ai quali piace credere alle soluzioni facili e solo in apparenza logiche, oppure Bufala per chi si appella alla Scienza, ma ha letto solo una parte della letteratura, che vorrebbe questa teoria screditata da scoperte successive sull’origine genetica del cancro.

Ma, per chi avrà pazienza, vedremo che le cose non sono esattamente così semplici.

A mio parere l’unica cosa chiara è che c’è una grande confusione. Questo ahimè accade purtroppo sempre più spesso in rete, proprio perché la ricerca dello scandalo  da una parte e l’ignoranza dall’altra sono le uniche logiche dietro alla pubblicizzazione e alla discussione intorno ad argomenti che invece andrebbero trattati in maniera più completa e dettagliata, per comprenderne appieno i fenomeni e le loro reali implicazioni e, non ultimo, le ricadute sulle nostre stesse vite.

Quindi, come già fatto per altri temi su questo sito, mi sembrava doveroso cercare di fare un po’ di chiarezza presentando i fatti per quello che sono, con la massima oggettività e trasparenza e lasciando al lettore uno spunto per un’eventuale riflessione e approfondimento dell’argomento (sempre che ne abbia voglia…).

Nota: a causa della complessità di alcuni argomenti mi è sembrato doveroso aggiungere una breve Appendice in cui spiego alcuni dei termini e dei cicli/fenomeni biochimici che appaiono nel testo. Spero aiuti anche il lettore non ferrato in materia a comprendere meglio alcuni passaggi dell’articolo.

Otto Warburg

Il primo chiarimento riguarda il Sig. Warburg, anzi Prof. Warburg, visto che si parla di uno dei più grandi biochimici del ‘900, nonché Premio Nobel. Tuttavia se controlliamo la voce “Otto Warburg” su Wikipedia veniamo subito avvertiti che:

Questa voce o sezione sull’argomento medicina è ritenuta da controllare.
Motivo: La voce va mondata dalle leggende metropolitane che gli attribuiscono miracolose scoperte oggi nascoste dal solito complotto

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Otto Warburg

Sull’oggettività “sfumata” di Wikipedia, che emerge in maniera imbarazzante qui sopra, già ci siamo espressi in un altro articolo. Tuttavia, dobbiamo dare atto che questo argomento si sia prestato da subito come combustibile perfetto per alimentare le solite sterili battaglie di trincea che rendono le discussioni sul web così tragicamente piatte e inconcludenti.

Tornando al nostro Otto Warburg, dobbiamo dire che era effettivamente un medico e fisiologo tedesco che studiò a lungo il metabolismo energetico cellulare in vitro (e non solo dei tumori…) e ricevette anche il Premio Nobel nel 1931 per, citando l’enciclopedia Treccani:

I suoi fondamentali studi sulla biochimica della respirazione cellulare e dei processi di ossidoriduzione e sull’enzima respiratorio citocromoossidasi (inizialmente detto fermento di Warburg). E’ stato il primo a utilizzare, per tali ricerche, la tecnica delle fettine di tessuto immerse in soluzioni con opportuni nutrienti; fettine sufficientemente sottili sia da essere alimentate per diffusione libera sia da permettere la misurazione volumetrica dell’ossigeno assorbito e consumato dal preparato in studio. 1Enciclopedia Treccani, edizione 2007

Il suo discorso alla cerimonia dei Nobel si intitolò “The oxygen-transferring ferment of respiration”2http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1931/warburg-lecture.pdf senza citazione alcuna di tumori od oncologia, perché  il nobel fu vinto per studi in vitro, svolti anche nell’ambito della fotosintesi vegetale.

Solo in un secondo tempo si ipotizzò una possibile correlazione tra le sue scoperte e i tessuti tumorali, basandosi sul dato sperimentale che le cellule tumorali usano preferibilmente la glicolisi (via poco “redditizia” dal punto di vista energetico) per produrre energia a differenza delle cellule sane; questo comportamento è definito appunto “Effetto Warburg”.

Le cellule tumorali, infatti, possono presentare livelli di attività glicolitica fino a 200 volte superiori a quelli dei tessuti sani, anche in presenza di grandi condizioni di ossigeno. Questo evento fu spiegato da Warburg negli anni ’30 attraverso l’osservazione in vitro di un’accelerata glicolisi in alcune cellule tumorali in vitro che lo portò ad ipotizzare che questo squilibrio metabolico verso la glicolisi si generasse a causa di una alterazione a livello mitocondriale, che ricordiamo essere sostanzialmente il “motore/generatore” della cellula. 3Warburg O (1956) Science 124:269–270

Tuttavia questa sua teoria fu screditata dopo la scoperta che queste mutazioni mitocondriali sono poco frequenti nelle cellule tumorali e anche il fatto che molti tumori non presentano un utilizzo così massiccio della glicolisi 4Garber 2006; questo portò allo spostamento dell’attenzione verso le modificazioni genetiche come paradigma esplicativo della genesi tumorale, rispetto alla teoria di Warburg che fu solamente “riscoperta” nell’ultimo decennio. 5Koppenol, W. H., Bounds, P. L., & Dang, C. V. (2011). Otto Warburg’s contributions to current concepts of cancer metabolism. Nat Rev Cancer 11, 325–337

Several decades ago, Otto Warburg discovered that cancer cells produce energy predominantly by glycolysis; a phenomenon now termed “Warburg effect”. Warburg linked mitochondrial respiratory defects in cancer cells to aerobic glycolysis; this theory of his gradually lost its importance with the lack of conclusive evidence confirming the presence of mitochondrial defects in cancer cells. Scientists began to believe that this altered mechanism of energy production in cancer cells was more of an effect than the cause. More than 50 years later, the clinical use of FDG-PET imaging in the diagnosis and monitoring of cancers rekindled the interest of the scientific community in Warburg’s hypothesis. In the last ten years considerable progress in the field has advanced our understanding of the Warburg effect. However, it still remains unclear if the Warburg effect plays a causal role in cancers or it is an epiphenomenon in tumorigenesis.

Alcuni decenni fa, Otto Warburg scoprì che le cellule cancerogene producono energia principalmente tramite la glicolisi, secondo un fenomeno denominato appunto “Effetto Warburg”. Warburg legò questa aumentata glicolisi nei tumori a dei difetti a livello mitocondriali, tuttavia questa teoria perse gradualmente importanza a causa della mancanza di evidenze scientifiche di questi deficit. Gli scienziati iniziarono a pensare che questa alterazione nel metabolismo energetico fosse più un effetto che una causa del tumore stesso. Più di 50 anni dopo l’uso clinico della PET con glucosio marcato nella diagnosi e monitoraggio dei tumori ravvivò l’interesse della comunità scientifica verso l’ipotesi di Warburg. Negli ultimi dieci anni sono stati fatti considerevoli progressi in questo campo nel comprendere l’effetto Warburg. Tuttavia, rimane ancora poco chiaro se esso giochi un ruolo causale o sia invece un epifenomeno.[footnote nella genesi dei tumori” 6Upadhyay M et al. The Warburg effect: Insights from the past decade. Pharmacology & Therapeutics 137 (2013) 318–330

Warburg, me e…

Peter_Pedersen

Questo è un breve riassunto delle vicende legate ad Otto Warburg e alle sue scoperte. Tuttavia è a mio parere interessante rivedere questa vicenda secondo l’interpretazione data da un ricercatore che per 50 anni si è occupato nel suo laboratorio di queste tematiche. Il suo punto di vista ci aiuterà a capire meglio come questa teoria abbia influenzato (e lo stia facendo ancora tuttora…) i paradigmi relativi alla genesi e al comportamento metabolico dei tumori,

Lo scienziato in questione è Peter L. Pedersen e nel suo interessante articolo intitolato “Warburg, me and Hexokinase 2…” del 20077Pedersen PL. Warburg, me and Hexokinase 2: Multiple discoveries of key molecular events underlying one of cancers’ most common phenotypes, the “Warburg Effect”, i.e., elevated glycolysis in the presence of oxygen. J Bioenerg Biomembr (2007) 39:211–222 e racconta come la sua carriera da ricercatore sia strettamente legata a Warburg e alle sue scoperte.

Infatti, agli inizi della carriera nel 1969, Pedersen fu colpito profondamente dalle teorie di Warburg e si lanciò a capofitto a lavorare nel suo laboratorio seguendo le sue tesi, attraversando silenziosamente e caparbiamente il periodo “anti-Warburg / anti-Metabolico” della ricerca oncologica e riemergendo con soddisfazione in periodi più recenti con le sue scoperte dei meccanismi molecolari cellulari che regolano appunto l’effetto Warburg.

Secondo l’autore (ma non solo per lui) Il passaggio-chiave per la “riscoperta” dell’effetto Warburg fu l’invenzione  della PET, il più recente dispositivo di imaging radiologico, che sfrutta appunto la diversa attività metabolica dei tumori per individuarli tramite un apposito tracciante al glucosio marcato. Questo nuovo approccio diagnostico ravvivò l’interesse negli anni ’80 verso la teoria metabolica di Warburg, suggerendo un link molto stretto tra causalità genetica e modificazioni metaboliche nella genesi dei tumori: i due fattori quindi, non si escluderebbero necessariamente a vicenda.

L’incipit dell’articolo di Pedersen conferma quanto già detto all’inizio:

Misconceptions about the “Warburg Effect”
Unfortunately, what has been attributed to Warburg or called the “Warburg effect” in some current literature and particularly in Press releases is not completely correct. For example, it is quite common for some writers to state or implicate Warburg as showing or stating that cancerous tumors, unlike normal tissues, rely predominantly or exclusively on glycolysis for their energy (ATP) production rather than on mitochondria.

Fraintendimenti riguardo l’”Effetto Warburg”
Purtroppo, quello che è stato attribuito a Warburg e chiamato “Effetto Warburg” secondo un certo tipo di letteratura, e principalmente la stampa, non è completamente corretto. Per esempio, è abbastanza diffuso affermare per molti autori che i tessuti tumorali, a differenza dei tessuti sani, si affidano in maniera predominante o addirittura esclusiva alla glicolisi per la produzione di energia (ATP) piuttosto che coi mitocondri.

Infatti uno dei primi miti da sfatare è che le cellule tumorali usino “esclusivamente” la glicolisi per produrre ATP (cioè la “benzina” della cellula, vedi Appendice). In realtà Warburg già nel 1956 aveva pubblicato su Nature dati secondo cui anche il tumore a crescita più rapida e aggressivo che aveva testato in vitro non superava il 50% di produzione energetica cellulare tramite la glicolisi, mentre il resto avveniva “normalmente” tramite la respirazione mitocondriale.

Questo ovviamente è un dato anomalo, in quanto nei tessuti sani di solito prevale di gran lunga percentualmente la respirazione mitocondriale sulla glicolisi, tuttavia ridimensiona molto il concetto spesso propugnato scorrettamente che le cellule tumorali producano energia SOLO tramite glicolisi.

E per rincarare la dose su come l’argomento sia stato preso “alla leggera” nella figura qui sotto viene dimostrato come in realtà l’effetto Warburg riconosca una genesi complessa e multifattoriale che quindi sottende a delle spiegazioni molto più complicate di quelle fornite finora soprattutto da media e affini e che soprattutto non sia ancora chiaro se sia una causa o una conseguenza del tumore stesso…

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La complicazione delle cause alla base della genesi dell’Effetto Warburg Upadhyay M et al. (2013)

Ma qual’è il vantaggio della cellula tumorale ad usare la glicolisi come fonte principale di energia?

Infatti paradossalmente tale via metabolica non è assolutamente considerabile efficiente rispetto ad esempio al ciclo di Krebs che avviene a livello mitocondriale. Infatti per quanto riguarda la glicolisi, da una molecola di glucosio si ottengono 2 molecole di ATP (la molecola dell’energia se vogliamo usare un eufemismo), mentre col ciclo di Krebs dalla stessa molecola di glucosio se ne ottengono 30 di ATP.

La differenza nel rendimento dei due diversi “motori” cellulari è enorme. Infatti questi due metabolismi potrebbero essere paragonabili a due auto che andando alla stessa velocità con un litro di benzina percorrono una 2km e una 30km… Inoltre, in presenza di ossigeno la glicolisi fermentativa (quella appena descritta dell’effetto Warburg) viene inibita e c è un cambio metabolico verso il ciclo di Krebs più vantaggioso (tale fenomeno viene chiamato effetto Pasteur).

Ritorniamo quindi alla domanda precedente… perché la cellula tumorale persevera in un metabolismo scarsamente redditizio dal punto di vista energetico e che in condizioni di normale apporto di ossigeno dovrebbe essere inibito?

Secondo Pedersen, esistono 3 motivi che renderebbero vantaggioso l’Effetto Warburg per una cellula tumorale:

Primo vantaggio

Una cellula che si duplica rapidamente ha bisogno di un’elevata disponibilità di sostanze che servono a costruire i “mattoni” della cellula stessa. In questo la glicolisi è una ricca fonte di precursori essenziali per la biosintesi di acidi nucleici, fosfolipidi, colesterolo e porfirine… insomma tutti ingredienti fondamentali per ottenere tramite mitosi da una cellula un’altra cellula e via via aumentare il numero totale di cellule. Quindi il mantenimento di un’elevata glicolisi, anche in presenza di ossigeno (effetto Warburg), assicura non solo la sopravvivenza del tumore ma anche la sua rapida crescita, tramite la produzione dei “mattoni” essenziali appunto per proliferare.

Secondo vantaggio

Il secondo vantaggio è la protezione del tumore e la sua invasività. Infatti, come effetto collaterale dell’aumentata glicolisi e del mancato inizio del ciclo di Krebs, la cellula tumorale produce ingenti quantitativi di acido lattico che espelle nel microambiente circostante, proteggendola dagli attacchi del sistema immunitario da una parte e producendo contemporaneamente effetti negativi alle cellule sane circostanti, predisponendo il terreno per “un’invasione” del tessuto sano, quasi come in una “guerra chimica”.

Terzo vantaggio

L’effetto Warburg garantisce alla cellula un tempo di sopravvivenza maggiore in caso di limitato apporto di ossigeno. infatti, come un apneista che è abituato a stare anche per alcuni minuti senza ossigeno, la cellula tumorale, basando principalmente il proprio metabolismo energetico su un meccanismo che non necessita di ossigeno per funzionare, anche in condizioni di carenza di quest’ultimo (indotta per esempio da alcuni approcci terapeutici), sopravviverà di più rispetto ad un tessuto sano.

Cellule tumorali e cellule fetali

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A questi dati interessanti che spiegano in parte come le cellule tumorali riescano a proliferare con una aggressività incontrollata, si accompagna una recente scoperta dell’anno scorso fatta da un gruppo di ricerca in ambito oncologico di Harvard 8Yang W, Zheng Y, Xia Y, Ji H, Chen X, Guo F, Lyssiotis CA, Aldape K, Cantley LC, Lu Z. ERK 1/2-dependent phosphorylation and nuclear translocation of PKM2 promotes the Warburg effect.

Infatti è emerso da esperimenti in vitro come le cellule tumorali esprimano delle forme di alcuni enzimi metabolici mitocondriali propri delle cellule fetali, ma assenti nei tessuti completamente formati e sani. Ciò è stato dimostrato sempre in vitro in alcune linee cellulari di tumori umani passando alternativamente dalla forma fetale a quella adulta dell’enzima.

Ciò che ne risultava era che l’effetto Warburg si invertiva fino a scomparire del tutto in queste cellule dopo l’espressione forzata dell’enzima adulto. Ciò da una parte spiegherebbe l’aggressività e la velocità di replicazione dei tumori che mostrano di avere delle caratteristiche comuni con un feto che deve crescere rapidamente;  dall’altra avvalora ancora di più la tesi già emersa in precedenza che vi sia, a prescindere dalla chiarezza del nesso di causalità, un legame tra la spiegazione metabolica e l’ipotesi genetica.

Conclusioni

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Spero di non aver annoiato troppo il lettore e al contempo di essere riuscito ad evidenziare i punti critici, sia in positivo che in negativo, relativi alla vicenda Otto Warburg e all’omonimo Effetto.

Se sono riuscito nel mio intento, penso che la maggior parte dei lettori converrà che l’argomento è molto più complesso e articolato rispetto ad un semplice titolo sensazionalistico come “scoperta la causa del cancro” e sostenere che l’acidità generata dal tumore nel microambiente circostante può essere facilmente contrastata bevendo bicarbonato e limone.

Il punto fondamentale è che l’Effetto Warburg ha una sua notevole importanza in ambito oncologico a prescindere, proprio perché offre dei grandi spunti per studiare e capire il comportamento dei tumori.

Per fortuna sta tornando ad essere considerato dopo un lungo periodo di ostracismo, tuttavia al contempo i dati che lo sostengono sono per la maggior parte ottenuti in vitro e raramente hanno trovato riscontro nella clinica. Infatti vari tentativi di sviluppare terapie che lo contrastassero non hanno fornito risultati incoraggianti. Anche per questo bisogna usare molta cautela nel traslare ciò che si osserva a livello cellulare in un ambiente sperimentale controllato come un laboratorio rispetto a quanto accade poi realmente in un organismo complesso come l’ essere umano.

Il rischio è di semplificare eccessivamente un qualcosa che è tutto fuorché semplice, di cui ad oggi non si sa se sia la causa o una conseguenza del tumore stesso e che, come sembrerebbe più verosimile, risulta essere, come descritto nello schema più sopra, un epifenomeno 9”Epifenomeno Termine filosofico coniato in ambiente positivistico per designare la coscienza quale fenomeno accessorio o secondario, la presenza o l’assenza del quale non inciderebbe sulla esplicazione dei fenomeni essenziali”(da Treccani.it). inserito in mezzo ad altri e la cui somma soltanto determina il comportamento e le caratteristiche della cellula tumorale.

La considerazione finale con cui vorrei lasciare i lettori è la seguente: attenzione ad “abboccare” al sensazionalismo e ai vari “incredibile scoperta” che ogni giorno ci piovono addosso dai media e dai social, interessati solo al numero di like o di click più che ai reali contenuti da divulgare; al contempo però non sdoganiamo tutto come bufale o mantra complottistici e non abbandoniamoci al cinismo più esasperato e disincantato, ma convertiamolo in un senso critico costruttivo e nella voglia di approfondire sempre e comunque, a prescindere dalle nostre convinzioni e dal nostro vissuto, per non perdere quella molla propulsiva fondamentale che è la curiosità

Post scriptum: e il bicarbonato?

eruttazione

Chi abbia avuto la pazienza di giungere fin qui forse potrebbe trovare oziosa la questione della cura a base di bicarbonato (e limone…). Tuttavia, a onor di completezza, cito la sintesi di un articolo apparso sul sito dell’AIRC dal titolo Si può curare il cancro con il bicarbonato?, a cui rimando per ulteriori approfondimenti e da cui è ancora una volta evidente come i danni provocati dalle bufale non siano tanto le menzogne che diffondono, ma le verità che avvelenano:

  • Nessuna ricerca scientifica ha dimostrato che il bicarbonato di sodio sia una cura efficace dei tumori umani.
  • Il tumore può creare intorno a sé un ambiente acido, ma il bicarbonato, pur essendo una sostanza basica, non modifica in alcun modo il pH intorno alla massa tumorale, quando è assunto per via orale.
  • L’iniezione del bicarbonato per via endovenosa (o parenterale) è estremamente pericolosa per gli organi sani.
  • Alcuni studi in corso negli Stati Uniti stanno testando un derivato del bicarbonato di sodio, allo scopo di diminuire l’acidità intorno alla massa tumorale e studiare se questo rende la chemioterapia più efficace.

APPENDICE

Liberamente tratta da LD Nelson e MC Cox,  I principi di biochimica di Lehninger.

Glucosio

È la forma principale in cui sono convertiti i carboidrati della dieta e per alcune cellule prive di mitocondri o con scarso rifornimento sanguigno è la sola fonte energetica. Il Cervello necessita di ~120g glucosio/die mentre globuli rossi, cornea, cristallino, retina, midollare surrene, testicoli leucociti, fibre muscolari bianche ~ 40g glucosio/die. Il glucosio è coinvolto sia in processi catabolici come la Glicolisi che in processi anabolici come la sintesi di glicogeno.

È possibile ottenere glucosio per:

  • glicogenolisi: scissione del glicogeno (>nel fegato e nei muscoli);
  • gluconeogenesi: sintesi di glucosio a partire da precursori non saccaridici (nel fegato e nella corteccia surrenale).

Glicolisi

La glicolisi è una via metabolica universale mediante la quale una molecola di glucosio è ossidata a due molecole di piruvato con produzione di energia sotto forma di ATP e NADH. Per alcune cellule (globuli rossi, cellule del cervello) la glicolisi rappresenta la principale fonte di energia metabolica. La glicolisi consiste in 10 reazioni che hanno luogo nel citosol cellulare e nel corso della glicolisi si ha produzione di intermedi indispensabili per altri processi biochimici.

La glicolisi si divide in due fasi cioè la Fase preparativa in cui il glucosio viene fosforilato e scisso in due molecole di gliceraldeide-3-fosfato (in questa fase vengono utilizzate 2 molecole di ATP) e una Fase di recupero in cui le due molecole di gliceraldeide-3-fosfato vengono trasformate in due molecole di piruvato con produzione di 4 molecole di ATP.

La fase preparativa consuma 2 molecole di ATP. La fase di recupero produce 4 molecole ATP. Il rendimento netto è di 2 molecole di ATP per ogni molecola di glucosio ossidata a piruvato.

L’equazione complessiva dell’intera via è:

Glucosio + 2 NAD+ + 2 ADP + 2 Pi → 2 piruvato + 2 NADH + H+ + 2 ATP + 2 H2O

Il piruvato prodotto durante la glicolisi può andare incontro a tre diversi destini in funzione della presenza o meno dell’ossigeno. In presenza di ossigeno il piruvato entra nel ciclo dell’acido citrico (Ciclo di Krebs) dopo essere stato trasformato in acetil-CoA. In assenza di ossigeno il destino del piruvato è la fermentazione o Lattica o alcolica.

Fermentazione lattica

La fermentazione lattica consiste in una reazione di ossido-riduzione che avviene in un’unica tappa. L’acido piruvico proveniente dalla Glicolisi viene ridotto a lattato utilizzando gli equivalenti riducenti del NADH. Il NADH viene ossidato a NAD+.

Piruvato + NADH + H+ ⇆ lattato + NAD+.>

La reazione è catalizzata dall’enzima lattico deidrogenasi. In questo modo viene rigenerato il NAD+ necessario alla glicolisi. La fermentazione lattica ha luogo nel muscolo sotto sforzo ed in alcuni microrganismi.

Ciclo di Krebs

Il ciclo di Krebs, detto anche ciclo dell’acido citrico o ciclo dell’acido tricarbossilico, consiste in una serie di reazioni biochimiche di fondamentale importanza per il fabbisogno energetico cellulare. Infatti, in condizioni aerobiche, il piruvato ottenuto dalla Glicolisi viene completamente ossidato ad anidride carbonica ed acqua con produzione di una grande quantità di composti ad alto contenuto energetico.

L’inizio del destino aerobico del piruvato comporta la sua trasformazione in Acetil-S-CoA, un intermedio chiave di altri processi metabolici ad opera del complesso enzimatico della piruvato deodrogenasi. Nel mitocondrio il piruvato dopo la trasformazione in AcetilCoA entra nel ciclo dell’acido citrico (Krebs) dove viene ulteriormente ossidato.

1AcetilCoA +3NAD+ + FAD + GDP + Pi + 2H2O → 2CO2 + 3NADH + H+ + FADH2 + GTP+ CoA

È un ciclo perché l’ossalacetato, condensato con l’acetil-CoA nella prima reazione, viene rigenerato alla fine del ciclo e avviene nella matrice mitocondriale. Viene definito ciclo anfibolico, perché alcuni suoi intermedi partecipano ad altre vie sia cataboliche che anaboliche. il rendimento netto è di 30 molecole di ATP per molecola di glucosio.

Effetto Pasteur

Consiste nell’ inibizione della glicolisi che si verifica nelle cellule in condizioni aerobiche, in cui cioè è presente ossigeno. Pasteur, che studiava i mosti d’uva, i vini e le malattie dei vini, notò che il lievito Saccharomyces cerevisiae (il principale agente fermentante nelle produzioni enologiche) assumeva un comportamento particolare nel passaggio dalle condizioni anaerobiche a quelle aerobiche.

Questo passaggio determinava un rallentamento del catabolismo del glucosio. Il risultato consisteva in una minore produzione di etanolo (derivante appunto dalla fermentazione alcolica) a vantaggio di una maggiore biomassa (risultato di una più abbondante divisione cellulare). La spiegazione è da ricercarsi nel fatto che il metabolismo ossidativo è più energetico: la via catabolica percorsa è quella dei pentoso fosfati, con conseguente produzione di intermedi a 4, 5 e 6 atomi di carbonio che possono essere usati per reazioni anaboliche come quelle che interessano la moltiplicazione cellulare.

In pratica se viene rifornita una sufficiente quantità di ossigeno il lievito abbandona il suo metabolismo fermentativo per comportarsi come ogni altro fungo, moltiplicandosi molto attivamente.

ATP

L’adenosina trifosfato (o ATP) è un ribonucleoside trifosfato formato da una base azotata, cioè l’adenina, dal ribosio, che è uno zucchero pentoso, e da tre gruppi fosfato. È un composto ad alta energia ed è uno dei reagenti necessari per la sintesi dell’ RNA, ma soprattutto è la “benzina” che fornisce l’energia necessaria alla cellula per compiere le sue principali attività e quindi anche per sopravvivere. Esso viene idrolizzato ad ADP (adenosinfosfato), che viene riconvertito in ATP mediante vari processi.

L’ATP viene prodotto secondo la reazione endoergonica:

ADP + Pi + E => ATP

Note

Note
↑1 Enciclopedia Treccani, edizione 2007
↑2 http://www.nobelprize.org/nobel_prizes/medicine/laureates/1931/warburg-lecture.pdf
↑3 Warburg O (1956) Science 124:269–270
↑4 Garber 2006
↑5 Koppenol, W. H., Bounds, P. L., & Dang, C. V. (2011). Otto Warburg’s contributions to current concepts of cancer metabolism. Nat Rev Cancer 11, 325–337
↑6 Upadhyay M et al. The Warburg effect: Insights from the past decade. Pharmacology & Therapeutics 137 (2013) 318–330
↑7 Pedersen PL. Warburg, me and Hexokinase 2: Multiple discoveries of key molecular events underlying one of cancers’ most common phenotypes, the “Warburg Effect”, i.e., elevated glycolysis in the presence of oxygen. J Bioenerg Biomembr (2007) 39:211–222
↑8 Yang W, Zheng Y, Xia Y, Ji H, Chen X, Guo F, Lyssiotis CA, Aldape K, Cantley LC, Lu Z. ERK 1/2-dependent phosphorylation and nuclear translocation of PKM2 promotes the Warburg effect
↑9 ”Epifenomeno Termine filosofico coniato in ambiente positivistico per designare la coscienza quale fenomeno accessorio o secondario, la presenza o l’assenza del quale non inciderebbe sulla esplicazione dei fenomeni essenziali”(da Treccani.it).
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Lo Yoga è ‘sicuro’?

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Che lo Yoga sia una pratica in netta espansione non vi è alcun dubbio. Basti vedere il grafico più sotto sul numero di praticanti negli Stati Uniti per capire la dinamica del fenomeno e il trend di crescita costante registrato negli ultimi 20 anni. E, se questo non bastasse, l’enorme proliferare di stili diversi, insegnanti e centri più o meno pubblicizzati ad ogni angolo di strada, testimonia una domanda sempre più crescente verso questo tipo di disciplina. Tuttavia, proprio per la presenza da una parte di un’estrema varietà di stili, interpretazioni, commistioni con altre discipline e dall’altra l’assenza di enti regolatori, albi, scuole e/o federazioni, definire il termine Yoga diventa a mio parere ogni giorno sempre più difficile.

E infatti di preciso che cos’è lo Yoga? È una disciplina? È un tipo di ginnastica? Appartiene a quelle attività che si “fanno” o invece si “pratica”?

Forse la definizione che più si avvicina alla realtà è che lo Yoga è una Filosofia in cui la componente psicofisica è il principale strumento di indagine, profondamente radicata nella Tradizione Indiana, ma le cui origini cronologiche non sono chiaramente individuabili e già questo dovrebbe dirla lunga sulla sua vastità e complessità.

Tuttavia, in questo articolo non voglio addentrarmi in un discorso filosofico complesso ed estremamente profondo, su cui esistono testi sacri classici indiani millenari, tomi e tomi di letteratura interpretativa e, non ultimo, moltissime persone infinitamente più qualificate di me nel trattare tali argomenti.

Invece è a mio parere interessante un inquadramento dello Yoga dal punto di vista medico. Infatti una delle prime perplessità da parte di pazienti e non, con cui mi scontro quasi quotidianamente è la seguente: “Ma è sicuro? Non mi farà male? Non mi romperò qualche articolazione? Oddio non riesco neanche a toccarmi i piedi, come potrò mai fare quelle posizioni da contorsionista?”

A queste domande, che spesso sorgono per una pubblicizzazione esagerata degli aspetti più fisici e “contorsionistici” dello Yoga a discapito – ahimè – di quelli più profondi, rispondo principalmente in due modi: in primis condividendo la mia esperienza personale, dove, partendo anch’io da una rigidità fisica notevole, data da anni di attività sportiva molto intensa, nello yoga ho trovato un utilissimo strumento per migliorare l’elasticità muscolare e articolare, prevenendo, se non quasi azzerando, il rischio di infortuni e addirittura andando a correggere una serie di problematiche croniche muscolo-scheletriche che ormai avevo accettato come irreversibili (d’altronde come si dice il ciabattino ha sempre le scarpe rotte…).

In secondo luogo, rispondo con i risultati di una review effettuata nell’ambito della letteratura medica scientifica su quali siano le reali incidenze di eventi avversi associati alla pratica dello Yoga.1Cramer H, Krucoff C, Dobos G (2013) Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. PLoS ONE 8(10): e75515. doi:10.1371/journal.pone.0075515 E qui, come accaduto già per altri argomenti come l’agopuntura o il Tai Chi, ho trovato una letteratura sorprendentemente vasta che dimostra l’efficacia dello Yoga nella cura o nella prevenzione delle patologie più disparate.

Il primo dato, espresso nel grafico qui sotto e già citato in precedenza, è il numero esorbitante di praticanti negli Stati Uniti, circa 15 milioni di persone e, dato secondo me ancora più interessante che a ben 14 milioni di americani (6% della popolazione) è stato suggerito di iniziare a praticare Yoga proprio dal loro medico in relazione ad una problematica specifica di salute.

Grafico 1.001

Purtroppo a causa della eterogeneità di stili e di formazione degli istruttori non esistono dei registri ufficiali e le statistiche presenti in letteratura sugli infortuni legati alla pratica sono perlopiù aneddottici, quindi, per definizione, scarsamente scientifici. Tuttavia questo lavoro effettua un interessante riassunto di tutto lo scibile scientifico sull’argomento e i dati emersi sono comunque interessanti e di spunto per molte riflessioni.

In totale la letteratura medica aggiornata al 2013 registra 76 rapporti aneddottici di eventi avversi associati allo yoga, la stragrande maggioranza dei quali a carico dell’apparato muscolo-scheletrico. Più di metà dei casi sono andati incontro a completa guarigione, uno non si è risolto e addirittura è riportato anche un caso di decesso.

Gli studi più sistematizzati citati nella review riguardano popolazioni che praticano principalmente lo stile Vinyasa che, come sottolineano gli autori, è caratterizzato da un elevata accentuazione dell’aspetto atletico. Tra quelli più rilevanti vi è uno studio Australiano condotto su oltre 2500 praticanti di Yoga che ha indicato come l’80% non abbia mai riportato alcun danno dalla pratica e i restanti danni di lieve entità che si sono risolti in breve tempo senza necessità di alcuna cura.2Penman S, Cohen M, Stevens P, Jackson S (2012) Yoga in Australia: Results of a national survey. Int J Yoga 5: 92–101

Un altro studio, condotto invece nel Nord America, giungeva a conclusioni simili, di cui di seguito un breve estratto a mio parere molto significativo:

A survey in more than 1300 mainly North American yoga teachers and therapists found that respondents considered injuries of the spine, shoulders, or joints the most common; many respondents regarded yoga as generally safe and associated adverse events with excessive effort, inadequate teacher training, and unknown medical preconditions.3Penman S, Cohen M, Stevens P, Jackson S (2012) Yoga in Australia: Results of a national survey. Int J Yoga 5: 92–101
Una indagine in più di 1300 insegnanti di Yoga Nordamericani hanno considerato gli infortuni alla schiena, spalle e articolazioni in genere come le più comuni; molti intervistati hanno definito lo Yoga come una pratica generalmente sicura associando l’insorgenza di effetti collaterali a sforzi eccessivi, inadeguata preparazione dell’insegnante e scarsa considerazione di patologie mediche preesistenti.

Ora, per quanto sia poco simpatico scherzare su un argomento serio come un decesso, tuttavia mi sembra doveroso specificare (come fatto peraltro dagli autori stessi) che l’unica “casualità” yogica parrebbe essere riconducibile ad una non meglio specificata pratica descritta come “voluntary mouth-to-mouth Yoga breathing exercises” (letteralmente esercizi di respirazione Yoga volontaria bocca a bocca), peraltro non documentato come effettiva pratica yogica. Inoltre, un esame tossicologico post-mortem aveva rivelato un quantitativo notevole di barbiturici nel sangue, che sicuramente hanno concorso se non addirittura causato, il decesso dello sfortunato soggetto (caso peraltro occorso nella fine degli anni ’60, in piena epoca hippy).4Corrigan GE (1969) Fatal air embolism after Yoga breathing exercises. JAMA 210: 1923

Non così grave ma comunque significativo è un altro caso di neuropatia indotta da addormentamento indotto da oppiacei e antidepressivi in posizione a gambe incrociate.5Walker M, Meekins G, Hu SC (2005) Yoga neuropathy. A snoozer. Neurologist 11: 176–178 Anche qui, come sottolineano gli autori, siccome lo yoga necessita di consapevolezza e concentrazione, è altamente sconsigliato di praticare sotto effetto di alcool o droghe ricreative.

Visto quindi che gli infortuni più gravi sono riconducibili ad altre cause più che allo Yoga in sé, risulta invece molto più interessante a mio parere la parte riguardante gli infortuni più “comuni” e anche “reversibili”. Ne emergono degli elementi che dovrebbero far riflettere sia i praticanti ma soprattutto gli istruttori di Yoga.

Infatti uno dei primi dati è come la maggior parte degli infortuni sia stata riportata a livello aneddottico negli insegnanti. Ciò pare un controsenso in quanto l’esperienza dovrebbe portarli ad evitare di infortunarsi o comunque a farlo meno rispetto ai loro allievi, anche se rispetto a quest’ultimi – almeno è auspicabile – praticano più a lungo.

Secondo, le posture più associate agli eventi avversi sono tutte posizioni considerate già “avanzate” e non praticabili da principianti o persone con problematiche mediche specifiche, come la posizione sulla testa, il loto e alcune posizioni capovolte.

So-called inversions like headstand and shoulder stand are often regarded as a special category of yoga postures that should be practiced only by experienced practitioners, with extreme care.6Cramer H, Krucoff C, Dobos G (2013) Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. PLoS ONE 8(10): e75515. doi:10.1371/journal.pone.0075515
Le cosiddette inversioni, come la posizione sulla testa sono spesso considerate come una categoria a parte di posizioni yoga che dovrebbero essere praticate solo da praticanti esperti e con estrema cura

Ad esempio, la posizione sulla testa può portare ad un aumento della pressione intraoculare, che comunque ritorna immediatamente a valori di normalità dopo l’uscita dalla posizione e non sono stati registrati casi di patologie croniche a carico dell’occhio date dalla pratica prolungata di tale posizione. Quindi non si vuole scoraggiare la pratica di tali posizioni, ma sensibilizzare sul fatto che bisogna approcciarvisi con una certa consapevolezza, dopo l’aver maturato una discreta esperienza di pratica e soprattutto sotto la guida esperta di un insegnante che sappia bene riconoscere quali sono i limiti dell’allievo.

Da ultimo, molti degli infortuni reversibili riportati in letteratura sono descritti in seguito alla pratica del Bikram Yoga. Per chi non lo conosce, si tratta di uno stile moderno molto fisico che si pratica in stanze riscaldate a 40° e col 40% di umidità. La pratica è molto intensa dal punto di vista fisico e stimola una certa competizione tra i praticanti. Questi elementi, uniti alla temperatura che permette una maggiore facilità di allungamento muscolare oltre alle normali possibilità, può ridurre la capacità di avvertire il proprio limite da parte dell’allievo, aumentando di conseguenza il rischio di infortuni muscolari e/o articolari. Inoltre, sempre legati a questa tecnica, sono stati registrati iponatremia da sudorazione eccessiva che, essendo una prerogativa di soltanto questo stile, non può essere generalizzato allo Yoga.

Concludendo, da questa review emerge che sul numero enorme di praticanti nel mondo l’incidenza di eventi avversi seri è talmente esigua da rendere lo Yoga una pratica sicura. Tuttavia, le certezze sono molto poche a questo mondo e quindi ogni pratica fisica e psicofisica non può dirsi sicura al 100%, anche se i punti emersi in tutto l’articolo dovrebbero far riflettere anche il lettore meno preparato (e forse anche il più prevenuto…) su come alla base degli infortuni vi siano una serie di fattori che esulano dallo Yoga in sé, ma riconducibili a mio parere a quel “buon senso” che dovrebbe essere applicato a prescindere per qualunque attività che si voglia intraprendere.

Infatti la pratica di tecniche avanzate senza adeguata preparazione, l’affidarsi ad istruttori non capaci, l’uso di farmaci o droghe sono, a mio parere, delle bombe a orologeria poste alle fondamenta di qualunque pratica fisica o psicocorporea e non soltanto allo Yoga.

Da ultimo, proprio alla luce di queste considerazioni, sarebbe auspicabile anche un maggiore interesse verso lo Yoga da parte del mondo medico italiano (prendendo esempio dai colleghi americani), visti i numerosi benefici dimostrati in svariate patologie. Magari non limitandosi solo ad una passiva accettazione di efficacia ma cercando di indagare il perché provochi una serie di effetti benefici a diversi livelli (fisico, emotivi e psicologico), da sempre considerati tra loro separati ma forse in realtà più legati di quello che sembra.

In conclusione, una domanda lecita da porsi è: “Sto facendo veramente Yoga?”. Ma la risposta a questa domanda implica considerazioni che esulano dallo scopo di questo articolo e che vorremmo approfondire separatamente. Ad esempio: qual è la vera natura delle posture fisiche nello Yoga? Qual è il loro scopo? Se non siamo in grado di percepire la differenza rispetto alle comuni attività fisiche ‘ludico motorie’, allora forse la risposta alla prima domanda è negativa. E, se siamo davvero interessati a qualcosa che ci faccia entrare in un rapporto differente con il nostro corpo – con notevole beneficio anche per la nostra eventuale attività sportiva e per il nostro benessere complessivo – forse è il caso di cercare oltre.

Note

Note
↑1, ↑6 Cramer H, Krucoff C, Dobos G (2013) Adverse Events Associated with Yoga: A Systematic Review of Published Case Reports and Case Series. PLoS ONE 8(10): e75515. doi:10.1371/journal.pone.0075515
↑2, ↑3 Penman S, Cohen M, Stevens P, Jackson S (2012) Yoga in Australia: Results of a national survey. Int J Yoga 5: 92–101
↑4 Corrigan GE (1969) Fatal air embolism after Yoga breathing exercises. JAMA 210: 1923
↑5 Walker M, Meekins G, Hu SC (2005) Yoga neuropathy. A snoozer. Neurologist 11: 176–178
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Danzando sulla carrozzina: il Tai Chi per disabili del dottor Guo

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Lunedì 26 maggio, Marsiglia, Congresso Europeo di Riabilitazione. Un pomeriggio non particolarmente stimolante; tante relazioni, tante parole, pochi concetti e spesso già sentiti in precedenza.

Ore 19 – la voglia di tornare in albergo e buttarsi sul letto è tanta. Tuttavia l’occhio mi cade sul programma del congresso e in particolare su un Workshop dal titolo “Tai Chi in carrozzina”. La prima domanda che mi balena in mente è “ma come si fa a fare Tai Chi in carrozzina?”. La curiosità cresce… salgo le scale del bellissimo Palais du Pharo dove si sta svolgendo il congresso e arrivo davanti alla sala del Workshop.

La diligente hostess, con aria costernata, mi dice che avrei dovuto iscrivermi al mattino e che mi farà entrare solo se ci sarà posto in sala, altrimenti nes pas. Annuisco fingendo di accettare questa eventualità, promettendo a me stesso che sarei entrato ad ogni costo nella stanza.

Il dottor Zibin Guo
Il dottor Zibin Guo

Intanto, con una rapida occhiata, scorgo in fondo alla sala un ometto cinese sorridente, intento a posizionare delle carrozzine e a preparare la propria relazione. Mi guarda e mi sorride e io dal fondo della sala ricambio. Più tardi scoprirò che si tratta del dottor Zibin Guo, medico cinese all’Università di Nanchino e antropologo con un Ph.D. all’Università del Connecticut (qui il suo profilo). Guo studia da anni il rapporto tra la disabilità, la salute e il benessere e ha messo appunto un metodo, Appliedtaiji, che permette di praticare il Tai Chi Chuan anche a chi ha perso l’uso degli arti inferiori.

Ore 19,05 – con un rapido cenno alla hostess, il dottor Guo decreta l’inizio della lezione. Guardo la hostess con aria da cane bastonato e lei, con aria “vabbè dai per questa volta ti è andata bene” mi lascia entrare nella sala. Uno a zero per me.

La prima parte della lezione riguarda alcuni cenni alla disciplina del Tai Chi, le sue radici storiche e culturali, l’interesse crescente della Medicina Occidentale nei suoi confronti e i benefici sia fisici che psichici dimostrati scientificamente nel trattamento di svariate patologie. Tra l’altro viene anche citato lo stesso studio sull’utilizzo di questa disciplina con i malati di Parkinson, di cui già abbiamo parlato in precedenza.

Tuttavia, dopo dieci minuti di classica lezione “frontale”, veniamo invitati a rimanere seduti ciascuno sulla propria sedia ad una distanza di almeno un metro dal nostro vicino. E poi la “magia” inizia. Infatti, consapevole che alcune cose non possono essere spiegate a parole, né comprese pienamente dal solo intelletto, il relatore cinese decide che la cosa migliore per farci “toccare” con mano il Tai Chi è praticarlo.

Inizia così a insegnarci la prima forma in carrozzina, da lui codificata, dividendola in sei parti. Dopo un’iniziale momento di smarrimento e qualche risatina isterica, come dicevo, la “magia” inizia. Infatti ad ogni ripetizione delle fasi della forma i movimenti diventano più armonici, la “circolarità” e la fluidità del Tai Chi emergono e il gruppetto di congressisti inizia a muovere tronco e braccia in maniera armonica e coordinata alla respirazione.

L’effetto finale sperimentato da tutti i colleghi è di un sostanziale rilassamento con una maggiore percezione della propria fisicità, soprattutto per quanto riguarda il tronco, e questa forse è la cosa più interessante, in quanto di fatto restando seduti, questa parte dovrebbe essere meno coinvolta dagli effetti della pratica rispetto all’esecuzione in piedi.

Sicuramente le tematiche da approfondire sarebbero molte, tra cui la percezione da parte di un disabile della pratica e dell’interazione con la carrozzina; tuttavia mi riservo di studiare più nel dettaglio l’argomento prima di trarre altre conclusioni. Intanto, come detto in precedenza, siccome le parole da sole a volte non bastano, la visione di seguito di alcuni filmati potrà essere sicuramente più illuminante per il lettore.

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Mammografia, o il fallimento della prevenzione

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Abolire la mammografia?

Nel 2013 lo Swiss Medical Board è stato incaricato da diversi organi sanitari e governativi svizzeri di redigere un rapporto sullo screening del cancro della mammella tramite esame mammografico.
I risultati ottenuti dal board sono decisamente sfavorevoli riguardo la reale efficacia preventiva di questa metodica, e hanno scatenato una polemica internazionale culminata in un articolo sul New England Journal of Medicine, che ha fatto e sta facendo molto discutere in tutto il mondo scientifico medico. Cogliamo questo spunto per proseguire la nostra riflessione sulla prevenzione.

In realtà, quanto emerso con il rapporto dello Swiss Medical Board non dovrebbe destare così tanta sorpresa. Infatti è solo l’ultimo atto in ordine cronologico di un dibattito riguardo alla reale efficacia preventiva della mammografia che si trascina ormai da più di 10 anni.

Gli autori di questo board multidisciplinare costituito da medici, farmacologi, avvocati, esperti di economia sanitaria e di etica erano consapevoli già prima di iniziare questo lavoro delle criticità che sarebbero emerse. Tuttavia, la situazione è apparsa loro sempre più complicata e controversa man mano che stilavano il rapporto, analizzando le evidenze della letteratura.

Tre punti hanno colpito profondamente il board svizzero e sono stati analizzati dal New England Journal of Medicine:

1Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

  1. Tutto l’attuale dibattito riguardo lo screening mammografico si basa su dati, spesso rianalizzati, di vecchissimi studi, alcuni datati anni ’50 e di cui il più recente è datato 1991.2Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396G
  2. I danni dello screening mammografico superano i benefici. Infatti, se la maggior parte dei gruppi di esperti riconoscono alla mammografia, una riduzione della mortalità da cancro alla mammella di circa il 20%,3Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613606194.pdf tuttavia non tengono conto dei “falsi positivi” al test. Infatti nel cercare a tutti i costi una patologia, in questo caso il tumore della mammella, spesso si trovano delle lesioni che non sarebbero mai altrimenti state clinicamente evidenti e che invece andranno incontro a una procedura diagnostica inutile come nuove mammografie, biopsie ecc. potenzialmente dannose per il paziente.
  3. La sconcertante discrepanza tra i reali benefici della mammografia e la loro percezione da parte delle donne. Infatti un recente studio4Domenighetti G,D’Avanzo B,Egger M,et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population- based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21. http://ije.oxfordjournals.org/content/33/4/903.full mostra come il 70% delle donne intervistate sia convinta che la mammografia riduca il rischio di mortalità da cancro alla mammella del 50%, contro il 20% ufficialmente riconosicuto (dato che, come analizzato in precedenza, a sua volta non è poi così “reale”). Evidentemente esiste della disinformazione notevole riguardo questo argomento. Come può quindi una donna decidere se fare questo screening o meno se vi è una percezione così distorta a livello collettivo riguardo la sua reale efficacia?

I costi dei falsi positivi

Ricapitolando, in sostanza non vi sarebbero prove che la mortalità complessiva si riduca grazie allo screening mammografico.
D’altro canto, i recentissimi dati provenienti dall’America portano in evidenza le conseguenze del punto 2 rilevato dallo Swiss Medical board, ovvero il problema dei falsi positivi.

Il 20% dei tumori al seno diagnosticati in Canada negli ultimi 25 anni ha intrapreso un destino chirurgico, radioterapico o chemioterapico (o una combinazione dei 3) senza averne assolutamente bisogno. 5Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

Altre analisi rilevano che, in seguito a un programma di screening annuale mammografico dopo i 50 anni di età, in 10 anni, per ogni morte da cancro alla mammella prevenuta:

  • da 490 a 670 donne hanno subito un falso positivo mammografico, con conseguente ripetizione dell’esame e doppia dose di raggi X;
  • da 70 a 100 una biopsia mammaria non necessaria;
  • e, dato sconcertante, da 3 a 14 una “overdiagnosi” di cancro alla mammella, con conseguente trattamento, che altrimenti non sarebbe mai diventato clinicamente manifesto. 6Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.JAMAInternMed2014;174:448-54.

Anche l’autorevole Cochrane Collaboration, un’autorità mondiale in ambito epidemiologico, arriva alle stesse conclusioni , in un recente report.7Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Coch- rane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396

La proposta in Svizzera

Alla luce di questi dati, lo Swiss Medical Board suggerisce che in Svizzera non vengano introdotti nuovi programmi di screening mammografico e che quelli in corso vadano ad esaurirsi nei prossimi anni. Inoltre sottolinea come vi debba essere una chiara e limpida campagna di informazione alle donne sui rischi e benefici di questa metodica, per evitare di falsare la percezione del reale beneficio della mammografia.

“At least three quarters of all Swiss women 50 years of age or older have had a mammogram at least once in their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screen- ing programs or within the framework of diagnostic workups of potential breast disease.
It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors. We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women needtobetoldso.From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.”

(Almeno 3/4 delle donne svizzere sopra i 50 anni hanno eseguito una mammografia almeno una volta nella vita. Le assicurazioni sanitarie devono coprire i costi della mammografia sia che sia parte di programmi di screening sistematici o entro protocolli diagnostici per appurare la presenza di potenziali patologie alla mammella.
È facile promuovere lo screening mammografico se la maggioranza delle donne crede che prevenga o riduca il rischio di contrarre il cancro alla mammella e di salvare molte vite attraverso una diagnosi precoce di tumori aggressivi.
Saremmo favorevoli allo screening mammografico se questi assunti fossero validi. Tuttavia, purtroppo, non lo sono e crediamo che sia giusto dirlo alle donne. Da un punto di vista etico, un programma di sanità pubblica che non produce chiaramente più benefici che danni è difficile da giustificare. Fornire informazioni chiare, promuovere i metodi di cura appropriati e prevenire la “overdiagnosi” e i trattamenti non necessari dovrebbe essere una scelta migliore.)

8Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

Overdiagnosi e Overtreatment: la malattia a tutti i costi

In conclusione, vorrei approcciare il problema da un punto di vista completamente diverso e cogliere uno spunto di riflessione.
Innanzitutto due concetti, quello di “overdiagnosis” e “overtreatment” meritano un piccolo approfondimento, in quanto, il pubblico non medico potrebbe non essere molto avvezzo a questa terminologia, anche per il fatto che non esiste una traduzione letterale di questi termini in Italiano.

Il termine “overdiagnosis” cioè “eccesso di diagnosi” o “sovradiagnosi” si verifica quando si classifica come malattia un qualcosa che in realtà non lo è; ciò porta a trattare questo qualcosa che non è una malattia come una malattia vera e propria, definendo così l’”overtreatment”, ovvero l’eccesso di trattamento.

A mio parere, la Medicina dovrebbe porre al centro della propria attenzione l’individuo, la sua malattia e il processo di guarigione, tuttavia, come si evince leggendo tra i dati snocciolati in questo articolo, per un certo tipo di Medicina l’individuo passa in secondo piano e tutto si focalizza sulla malattia.

L’individuo viene “identificato” come la sua malattia, catalogato e depersonalizzato. L’obbiettivo è trovare “qualcosa che non va”. Senza porsi troppe domande sul cosa sia “normale” e cosa no, ma anzi, quasi mossi da un certo autocompiacimento nel momento in cui “sicuramente” si troverà qualcosa. Perché spesso, anzi, quasi sempre, “qualcosa” che non va si trova, ma non è detto che sia necessariamente meritevole un intervento terapeutico.

Quindi da una parte si genera una forma pensiero di malattia a tutti costi, in cui qualunque riscontro o processo non aderente alla “normalità” è catalogato appunto come malattia. Nel “malato” questo instilla subdolamente una sostanziale accettazione di un destino ineluttabile in cui tutti prima o poi ci ammaleremo e quindi meglio scoprirlo prima che dopo giustificando così qualunque campagna di screening gli venga propugnata.

D’altro canto, porta l’”operatore” a perdere sostanzialmente la capacità di discernere tra cosa necessiti veramente di un trattamento e cosa no, senza considerare ogni individuo come un caso a sé stante. Infine, dato di non poco conto, tutta questa filiera porta un lievitare dei costi relativi a procedure diagnostiche e terapeutiche inutili su cui sarebbe opportuno riflettere.

E poi per concludere, su che basi si poggia il concetto di “normalità”? Il “non normale” lo è rispetto a cosa?

Già in altri articoli si è parlato del problema della prevenzione e qui, a mio parere, si ha un’altra volta un esempio lampante di come la confusione regni sovrana in questo ambito. Infatti spesso gli screening vengono, a mio parere, erroneamente catalogati come prevenzione secondaria, per distinguerli dalla prevenzione “primaria” che consiste appunto nelle misure atte a prevenire una data malattia. Tuttavia gli screening sono sostanzialmente un modo per trovare prima e più in fretta una determinata malattia, senza curarsi molto del perché ci si ammali e di come si possa invece “prevenire” realmente quella determinata patologia.

Ci si focalizza sul cercare a tutti i costi la malattia, senza curarsi del perché questa si manifesti, anche a costo di trovarla dove questa non c è (sovradiagnosi) e trattandola quando non ce ne è bisogno (overtreatment).

Ma se il benessere della persona sottoposta a screening non è più centrale e non le si apporta un beneficio, allora qual’è il reale ritorno? E soprattutto di chi è questo ritorno?

Note

Note
↑1 Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875
↑2 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396G
↑3 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613606194.pdf
↑4 Domenighetti G,D’Avanzo B,Egger M,et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population- based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21. http://ije.oxfordjournals.org/content/33/4/903.full
↑5 Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366
↑6 Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.JAMAInternMed2014;174:448-54.
↑7 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Coch- rane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396
↑8 Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875
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