Marco Invernizzi

Danzando sulla carrozzina: il Tai Chi per disabili del dottor Guo

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Lunedì 26 maggio, Marsiglia, Congresso Europeo di Riabilitazione. Un pomeriggio non particolarmente stimolante; tante relazioni, tante parole, pochi concetti e spesso già sentiti in precedenza.

Ore 19 – la voglia di tornare in albergo e buttarsi sul letto è tanta. Tuttavia l’occhio mi cade sul programma del congresso e in particolare su un Workshop dal titolo “Tai Chi in carrozzina”. La prima domanda che mi balena in mente è “ma come si fa a fare Tai Chi in carrozzina?”. La curiosità cresce… salgo le scale del bellissimo Palais du Pharo dove si sta svolgendo il congresso e arrivo davanti alla sala del Workshop.

La diligente hostess, con aria costernata, mi dice che avrei dovuto iscrivermi al mattino e che mi farà entrare solo se ci sarà posto in sala, altrimenti nes pas. Annuisco fingendo di accettare questa eventualità, promettendo a me stesso che sarei entrato ad ogni costo nella stanza.

Il dottor Zibin Guo
Il dottor Zibin Guo

Intanto, con una rapida occhiata, scorgo in fondo alla sala un ometto cinese sorridente, intento a posizionare delle carrozzine e a preparare la propria relazione. Mi guarda e mi sorride e io dal fondo della sala ricambio. Più tardi scoprirò che si tratta del dottor Zibin Guo, medico cinese all’Università di Nanchino e antropologo con un Ph.D. all’Università del Connecticut (qui il suo profilo). Guo studia da anni il rapporto tra la disabilità, la salute e il benessere e ha messo appunto un metodo, Appliedtaiji, che permette di praticare il Tai Chi Chuan anche a chi ha perso l’uso degli arti inferiori.

Ore 19,05 – con un rapido cenno alla hostess, il dottor Guo decreta l’inizio della lezione. Guardo la hostess con aria da cane bastonato e lei, con aria “vabbè dai per questa volta ti è andata bene” mi lascia entrare nella sala. Uno a zero per me.

La prima parte della lezione riguarda alcuni cenni alla disciplina del Tai Chi, le sue radici storiche e culturali, l’interesse crescente della Medicina Occidentale nei suoi confronti e i benefici sia fisici che psichici dimostrati scientificamente nel trattamento di svariate patologie. Tra l’altro viene anche citato lo stesso studio sull’utilizzo di questa disciplina con i malati di Parkinson, di cui già abbiamo parlato in precedenza.

Tuttavia, dopo dieci minuti di classica lezione “frontale”, veniamo invitati a rimanere seduti ciascuno sulla propria sedia ad una distanza di almeno un metro dal nostro vicino. E poi la “magia” inizia. Infatti, consapevole che alcune cose non possono essere spiegate a parole, né comprese pienamente dal solo intelletto, il relatore cinese decide che la cosa migliore per farci “toccare” con mano il Tai Chi è praticarlo.

Inizia così a insegnarci la prima forma in carrozzina, da lui codificata, dividendola in sei parti. Dopo un’iniziale momento di smarrimento e qualche risatina isterica, come dicevo, la “magia” inizia. Infatti ad ogni ripetizione delle fasi della forma i movimenti diventano più armonici, la “circolarità” e la fluidità del Tai Chi emergono e il gruppetto di congressisti inizia a muovere tronco e braccia in maniera armonica e coordinata alla respirazione.

L’effetto finale sperimentato da tutti i colleghi è di un sostanziale rilassamento con una maggiore percezione della propria fisicità, soprattutto per quanto riguarda il tronco, e questa forse è la cosa più interessante, in quanto di fatto restando seduti, questa parte dovrebbe essere meno coinvolta dagli effetti della pratica rispetto all’esecuzione in piedi.

Sicuramente le tematiche da approfondire sarebbero molte, tra cui la percezione da parte di un disabile della pratica e dell’interazione con la carrozzina; tuttavia mi riservo di studiare più nel dettaglio l’argomento prima di trarre altre conclusioni. Intanto, come detto in precedenza, siccome le parole da sole a volte non bastano, la visione di seguito di alcuni filmati potrà essere sicuramente più illuminante per il lettore.

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Mammografia, o il fallimento della prevenzione

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Abolire la mammografia?

Nel 2013 lo Swiss Medical Board è stato incaricato da diversi organi sanitari e governativi svizzeri di redigere un rapporto sullo screening del cancro della mammella tramite esame mammografico.
I risultati ottenuti dal board sono decisamente sfavorevoli riguardo la reale efficacia preventiva di questa metodica, e hanno scatenato una polemica internazionale culminata in un articolo sul New England Journal of Medicine, che ha fatto e sta facendo molto discutere in tutto il mondo scientifico medico. Cogliamo questo spunto per proseguire la nostra riflessione sulla prevenzione.

In realtà, quanto emerso con il rapporto dello Swiss Medical Board non dovrebbe destare così tanta sorpresa. Infatti è solo l’ultimo atto in ordine cronologico di un dibattito riguardo alla reale efficacia preventiva della mammografia che si trascina ormai da più di 10 anni.

Gli autori di questo board multidisciplinare costituito da medici, farmacologi, avvocati, esperti di economia sanitaria e di etica erano consapevoli già prima di iniziare questo lavoro delle criticità che sarebbero emerse. Tuttavia, la situazione è apparsa loro sempre più complicata e controversa man mano che stilavano il rapporto, analizzando le evidenze della letteratura.

Tre punti hanno colpito profondamente il board svizzero e sono stati analizzati dal New England Journal of Medicine:

1Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

  1. Tutto l’attuale dibattito riguardo lo screening mammografico si basa su dati, spesso rianalizzati, di vecchissimi studi, alcuni datati anni ’50 e di cui il più recente è datato 1991.2Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396G
  2. I danni dello screening mammografico superano i benefici. Infatti, se la maggior parte dei gruppi di esperti riconoscono alla mammografia, una riduzione della mortalità da cancro alla mammella di circa il 20%,3Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613606194.pdf tuttavia non tengono conto dei “falsi positivi” al test. Infatti nel cercare a tutti i costi una patologia, in questo caso il tumore della mammella, spesso si trovano delle lesioni che non sarebbero mai altrimenti state clinicamente evidenti e che invece andranno incontro a una procedura diagnostica inutile come nuove mammografie, biopsie ecc. potenzialmente dannose per il paziente.
  3. La sconcertante discrepanza tra i reali benefici della mammografia e la loro percezione da parte delle donne. Infatti un recente studio4Domenighetti G,D’Avanzo B,Egger M,et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population- based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21. http://ije.oxfordjournals.org/content/33/4/903.full mostra come il 70% delle donne intervistate sia convinta che la mammografia riduca il rischio di mortalità da cancro alla mammella del 50%, contro il 20% ufficialmente riconosicuto (dato che, come analizzato in precedenza, a sua volta non è poi così “reale”). Evidentemente esiste della disinformazione notevole riguardo questo argomento. Come può quindi una donna decidere se fare questo screening o meno se vi è una percezione così distorta a livello collettivo riguardo la sua reale efficacia?

I costi dei falsi positivi

Ricapitolando, in sostanza non vi sarebbero prove che la mortalità complessiva si riduca grazie allo screening mammografico.
D’altro canto, i recentissimi dati provenienti dall’America portano in evidenza le conseguenze del punto 2 rilevato dallo Swiss Medical board, ovvero il problema dei falsi positivi.

Il 20% dei tumori al seno diagnosticati in Canada negli ultimi 25 anni ha intrapreso un destino chirurgico, radioterapico o chemioterapico (o una combinazione dei 3) senza averne assolutamente bisogno. 5Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366

Altre analisi rilevano che, in seguito a un programma di screening annuale mammografico dopo i 50 anni di età, in 10 anni, per ogni morte da cancro alla mammella prevenuta:

  • da 490 a 670 donne hanno subito un falso positivo mammografico, con conseguente ripetizione dell’esame e doppia dose di raggi X;
  • da 70 a 100 una biopsia mammaria non necessaria;
  • e, dato sconcertante, da 3 a 14 una “overdiagnosi” di cancro alla mammella, con conseguente trattamento, che altrimenti non sarebbe mai diventato clinicamente manifesto. 6Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.JAMAInternMed2014;174:448-54.

Anche l’autorevole Cochrane Collaboration, un’autorità mondiale in ambito epidemiologico, arriva alle stesse conclusioni , in un recente report.7Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Coch- rane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396

La proposta in Svizzera

Alla luce di questi dati, lo Swiss Medical Board suggerisce che in Svizzera non vengano introdotti nuovi programmi di screening mammografico e che quelli in corso vadano ad esaurirsi nei prossimi anni. Inoltre sottolinea come vi debba essere una chiara e limpida campagna di informazione alle donne sui rischi e benefici di questa metodica, per evitare di falsare la percezione del reale beneficio della mammografia.

“At least three quarters of all Swiss women 50 years of age or older have had a mammogram at least once in their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screen- ing programs or within the framework of diagnostic workups of potential breast disease.
It is easy to promote mammography screening if the majority of women believe that it prevents or reduces the risk of getting breast cancer and saves many lives through early detection of aggressive tumors. We would be in favor of mammography screening if these beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we believe that women needtobetoldso.From an ethical perspective, a public health program that does not clearly produce more benefits than harms is hard to justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis and overtreatment would be a better choice.”

(Almeno 3/4 delle donne svizzere sopra i 50 anni hanno eseguito una mammografia almeno una volta nella vita. Le assicurazioni sanitarie devono coprire i costi della mammografia sia che sia parte di programmi di screening sistematici o entro protocolli diagnostici per appurare la presenza di potenziali patologie alla mammella.
È facile promuovere lo screening mammografico se la maggioranza delle donne crede che prevenga o riduca il rischio di contrarre il cancro alla mammella e di salvare molte vite attraverso una diagnosi precoce di tumori aggressivi.
Saremmo favorevoli allo screening mammografico se questi assunti fossero validi. Tuttavia, purtroppo, non lo sono e crediamo che sia giusto dirlo alle donne. Da un punto di vista etico, un programma di sanità pubblica che non produce chiaramente più benefici che danni è difficile da giustificare. Fornire informazioni chiare, promuovere i metodi di cura appropriati e prevenire la “overdiagnosi” e i trattamenti non necessari dovrebbe essere una scelta migliore.)

8Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875

Overdiagnosi e Overtreatment: la malattia a tutti i costi

In conclusione, vorrei approcciare il problema da un punto di vista completamente diverso e cogliere uno spunto di riflessione.
Innanzitutto due concetti, quello di “overdiagnosis” e “overtreatment” meritano un piccolo approfondimento, in quanto, il pubblico non medico potrebbe non essere molto avvezzo a questa terminologia, anche per il fatto che non esiste una traduzione letterale di questi termini in Italiano.

Il termine “overdiagnosis” cioè “eccesso di diagnosi” o “sovradiagnosi” si verifica quando si classifica come malattia un qualcosa che in realtà non lo è; ciò porta a trattare questo qualcosa che non è una malattia come una malattia vera e propria, definendo così l’”overtreatment”, ovvero l’eccesso di trattamento.

A mio parere, la Medicina dovrebbe porre al centro della propria attenzione l’individuo, la sua malattia e il processo di guarigione, tuttavia, come si evince leggendo tra i dati snocciolati in questo articolo, per un certo tipo di Medicina l’individuo passa in secondo piano e tutto si focalizza sulla malattia.

L’individuo viene “identificato” come la sua malattia, catalogato e depersonalizzato. L’obbiettivo è trovare “qualcosa che non va”. Senza porsi troppe domande sul cosa sia “normale” e cosa no, ma anzi, quasi mossi da un certo autocompiacimento nel momento in cui “sicuramente” si troverà qualcosa. Perché spesso, anzi, quasi sempre, “qualcosa” che non va si trova, ma non è detto che sia necessariamente meritevole un intervento terapeutico.

Quindi da una parte si genera una forma pensiero di malattia a tutti costi, in cui qualunque riscontro o processo non aderente alla “normalità” è catalogato appunto come malattia. Nel “malato” questo instilla subdolamente una sostanziale accettazione di un destino ineluttabile in cui tutti prima o poi ci ammaleremo e quindi meglio scoprirlo prima che dopo giustificando così qualunque campagna di screening gli venga propugnata.

D’altro canto, porta l’”operatore” a perdere sostanzialmente la capacità di discernere tra cosa necessiti veramente di un trattamento e cosa no, senza considerare ogni individuo come un caso a sé stante. Infine, dato di non poco conto, tutta questa filiera porta un lievitare dei costi relativi a procedure diagnostiche e terapeutiche inutili su cui sarebbe opportuno riflettere.

E poi per concludere, su che basi si poggia il concetto di “normalità”? Il “non normale” lo è rispetto a cosa?

Già in altri articoli si è parlato del problema della prevenzione e qui, a mio parere, si ha un’altra volta un esempio lampante di come la confusione regni sovrana in questo ambito. Infatti spesso gli screening vengono, a mio parere, erroneamente catalogati come prevenzione secondaria, per distinguerli dalla prevenzione “primaria” che consiste appunto nelle misure atte a prevenire una data malattia. Tuttavia gli screening sono sostanzialmente un modo per trovare prima e più in fretta una determinata malattia, senza curarsi molto del perché ci si ammali e di come si possa invece “prevenire” realmente quella determinata patologia.

Ci si focalizza sul cercare a tutti i costi la malattia, senza curarsi del perché questa si manifesti, anche a costo di trovarla dove questa non c è (sovradiagnosi) e trattandola quando non ce ne è bisogno (overtreatment).

Ma se il benessere della persona sottoposta a screening non è più centrale e non le si apporta un beneficio, allora qual’è il reale ritorno? E soprattutto di chi è questo ritorno?

Note

Note
↑1 Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875
↑2 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396G
↑3 Independent UK Panel on Breast Cancer Screening. The benefits and harms of breast cancer screening: an independent review. Lancet 2012;380:1778-86. http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673613606194.pdf
↑4 Domenighetti G,D’Avanzo B,Egger M,et al. Women’s perception of the benefits of mammography screening: population- based survey in four countries. Int J Epidemiol 2003;32:816-21. http://ije.oxfordjournals.org/content/33/4/903.full
↑5 Miller AB, Wall C, Baines CJ, Sun P, To T, Narod SA. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014; 348:g366. http://www.bmj.com/content/348/bmj.g366
↑6 Welch HG, Passow HJ. Quantifying the benefits and harms of screening mammography.JAMAInternMed2014;174:448-54.
↑7 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography. Coch- rane Database Syst Rev 2013;6:CD001877. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23737396
↑8 Biller-Andorno N, Juni P. Abolishing Mammography Screening Programs? A View
from the Swiss Medical Board. N Engl J Med. 2014 Apr 16.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875
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Per l’OMS, solo le medicine Tradizionali ci salveranno dalle malattie croniche

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L’OMS pubblica una road map per accelerare l’integrazione tra le Medicine Tradizionali/Complementari e la Medicina Convenzionale. Esistono numerose pressioni sociali ed economiche in questo senso, sostiene la massima autorità sanitaria mondiale, ma il motivo principale è l’allarmante diffusione delle malattie croniche non trasmissibili in Occidente, di fronte alle quali la Medicina Convenzionale sembra essere impotente. Inoltre, l’integrazione sembra l’unica via in molte aree del pianeta per garantire a tutti l’accesso alle cure. I contenuti del recente rapporto, e anche i dubbi sulla praticabilità degli intenti.

Alternativo per chi?

Recentemente è stato pubblicato un documento intitolato WHO Traditional Medicine Strategy 2014-20231http://apps.who.int/iris/handle/10665/92455, scritto da una Task Force di esperti della World Health Organization, conosciuta anche come OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità), che già da 10 anni si occupa della gestione delle Medicine Tradizionali, della loro categorizzazione e della loro possibile integrazione nei sistemi sanitari che utilizzano prevalentemente paradigmi “Occidentali”.

Se, infatti, noi occidentali diamo per scontato che la Medicina Convenzionale sia quella praticata nei nostri ospedali, ci sono in altri paesi milioni – probabilmente miliardi – di persone che considerano “Convenzionale” ciò che per noi risulta essere “Alternativo” e/o “Complementare”.

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In articoli precedenti abbiamo già parlato dei vari tentativi di definire via via la Medicina cosiddetta “non-ufficiale” e di come i tentativi di “integrazione” con quella “Convenzionale”, al di là di un certo ottimismo degli organi ufficiali (come appunto l’OMS), nella realtà non si siano tradotti in dei risultati costruttivi.

In questo Rapporto, oltre a fare il punto di quanto è stato fatto negli ultimi anni per l’integrazione delle Medicine Tradizionali nei sistemi sanitari di numerosi Stati, l’OMS vuole anche tracciare una road map per i prossimi 10 anni (2014-2023) su temi importanti come appunto l’integrazione, l’insegnamento accademico e il monitoraggio di questi approcci, per offrire una maggiore completezza nella gestione sanitario-assistenziale e quindi, in definitiva, di un maggior benessere per l’utenza, cioè i malati.

Apparentemente quindi si traccia un quadro di ideale collaborazione e forte spinta ad accettare ed integrare tali metodiche a livello ufficiale. Ma le cose stanno veramente così?

Cosa intende l’OMS per Medicina Tradizionale e per Medicina Complementare

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Un medico cinese visita una paziente

A costo di ripetere quanto abbiamo già detto, è utile riportare le definizioni contenute nel rapporto di Medicina Tradizionale e di Medicina Complementare.

Innanzitutto, la Medicina Tradizionale è la medicina che costituisce

la somma di conoscenze, abilità e pratiche basate sulle teorie, credenze ed esperienze indigene di diverse culture, anche spiegabile o non, utilizzati per il mantenimento della salute, nonché per la prevenzione, la diagnosi, il miglioramento o il trattamento di malattia fisica e mentale. (http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/).

Il termine Medicina Complementare (o alternativa), invece, si riferisce

a una vasta serie di pratiche di assistenza sanitaria che non fanno parte della tradizione di quel paese o della medicina convenzionale e non sono pienamente integrati nel sistema sanitario dominante. Essi sono utilizzati in modo intercambiabile con la medicina tradizionale in alcuni paesi. (http://www.who.int/medicines/areas/traditional/definitions/en/).

La distinzione, come si può notare, è spesso relativa: ad esempio, l’agopuntura o l’Ayurveda rientrerebbero nel novero della Medicina Tradizionale all’interno delle culture a cui appartengono (rispettivamente quella cinese e quella indiana), mentre sarebbero da considerare Medicina Complementare nei paesi occidentali. Anche per questo motivo, i due termini saranno utilizzati unitamente nel resto del rapporto.

Le Medicine Tradizionali/Complementari

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Il Buddha della medicina, thangka tibetano

Il rapporto inizia con la seguente frase:

Nel Mondo, la Medicina Tradizionale è in alcuni casi la principale forma di assistenza sanitaria o serve da complemento a quest’ultima.

Alcune considerazioni dell’OMS sul perché di questo fenomeno meritano di essere citate ancor prima di addentrarci negli obiettivi del rapporto stesso.

In alcune regioni del mondo, ad esempio nei paesi dell’Africa, la Medicina Tradizionale/Complementare è la forma di cura più accessibile. In altri paesi, è una scelta dettata da influenze culturali e storiche, come in Corea e Singapore, dove pure è ampiamente disponibile un’assistenza sanitaria “ufficiale” (cioè di tipo occidentale).

Tuttavia è molto interessante ciò che emerge dal rapporto riguardo alla crescita della domanda di terapie complementari nei paesi occidentali, dove la medicina “Convenzionale” è nativa e costituirebbe la “specialità della casa”.

In quest’ultimo caso, spiega l’OMS, i fattori determinanti sono l’insoddisfazione verso la medicina Convenzionale e il crescente desiderio di un approccio che comprenda la cura dell’individuo nella sua globalità (“the whole person care”) e la prevenzione delle malattie. Sempre più persone scelgono quindi la medicina Tradizionale/Complementare per migliorare la qualità della vita quando una cura non è possibile; “per far fronte all’aumento inarrestabile delle malattie croniche non trasmissibili”; infine, perché la medicina Convenzionale ha fallito o ha causato addirittura effetti negativi.

La Medicina Tradizionale/Complementare, insomma, accoglie sempre più utenti che cercano risposte a questioni importantissime a cui, come abbiamo visto nei riguardi del tema delicatissimo della prevenzione, la Medicina Convenzionale non sa – o non vuole – rispondere.

Le piante medicinali tradizionali stanno diventando sempre più importanti nei sistemi sanitari primari dei paesi in via di sviluppo. L'OMS stima che l'80% della popolazione in Africa fa ricorso alla Medicina Tradizionale. Nell'Africa Sub-Sahariana, il rapporto tra guaritori tradizionali e popolazione è di 1 a 500, mentre quello tra medici "convenzionali" e popolazione è di 1 a 40.000. Ciò suggerisce che gli operatori tradizionali si sono silenziosamente presi in carico il peso di mantenere in salute queste comunità. Sebbene i Governi africani e le organizzazioni internazionali in precedenza avessero pochi contatti con i praticanti di medicina tradizionale, le crisi sanitarie hanno alimentato la necessità di unire i trattamenti occidentali e tradizionali. Gli sforzi si sono concentrati per ricollegare le comunità con i guaritori tradizionali e per favorire un accesso equo e la condivisione dei benefici delle piante medicinali.
“Le piante medicinali tradizionali stanno diventando sempre più importanti nei sistemi sanitari primari dei paesi in via di sviluppo. L’OMS stima che l’80% della popolazione in Africa fa ricorso alla Medicina Tradizionale. Nell’Africa Sub-Sahariana, il rapporto tra guaritori tradizionali e popolazione è di 1 a 500, mentre quello tra medici “convenzionali” e popolazione è di 1 a 40.000. Ciò suggerisce che gli operatori tradizionali si sono silenziosamente presi in carico il peso di mantenere in salute queste comunità. Sebbene i Governi africani e le organizzazioni internazionali in precedenza avessero pochi contatti con i praticanti di medicina tradizionale, le crisi sanitarie hanno alimentato la necessità di unire i trattamenti occidentali e tradizionali. Gli sforzi si sono concentrati per ricollegare le comunità con i guaritori tradizionali e per favorire un accesso equo e la condivisione dei benefici delle piante medicinali.” (Fonte: Africa Now, The Yale Undergraduate Journal of African Affairs)

 Verso l’integrazione

Una pubblicità statunitense - alquanto terroristica - contro le malattie croniche, nello specifico contro l'obesità: davvero non riusciamo a fare di meglio?
Una pubblicità statunitense – alquanto terroristica – contro le malattie croniche, nello specifico l’obesità: davvero non riusciamo a fare di meglio in quanto a prevenzione?

Tornando quindi agli scopi del rapporto dell’OMS, la premessa è sicuramente molto interessante e merita di essere citata integralmente:

It is clear from the global review that there are a number of opportunities and challenges in relation to national policies, law and regulation, quality, safety and effectiveness of T&CM, universal health coverage and the integration of T&CM into health systems. Although there are many pressing social and economic issues that serve as an incentive for using T&CM, the predicted increase in the global burden of chronic diseases (WHO Global Status Report on noncommunicable diseases (NCDs), 2011) is the most urgent reason for developing and strengthening collaboration between conventional and T&CM health sectors.

È chiaro da una revisione globale che vi siano un grande numero di opportunità e sfide relativamente a politiche nazioni, legislative e regolamentative, alla qualità, sicurezza ed efficacia delle Medicine Tradizionali e Complementari nei sistemi sanitari. Nonostante vi siano numerose pressioni sociali ed economiche che fungono da incentivo all’uso delle Medicine Tradizionali e Complementari, tuttavia il pronosticato aumento del fardello globale portato dalle malattie croniche (WHO Global Status Report on noncommunicable diseases (NCDs), 2011) è la ragione più importante per sviluppare e rafforzare la collaborazione tra la Medicina Convenzionale e le Medicine Tradizionali e Complementari.

Quindi la prospettiva è quella di uno “Tsunami” in termini di gestione assistenziale e anche di costi diretti e indiretti legati all’aumento vertiginoso delle patologie croniche soprattutto nei paesi Occidentali (secondo il rapporto, i principali fruitori delle T&CM in Occidente sono appunto i malati affetti da patologie croniche, come ad esempio le patologie msucoloscheletriche (il classico mal di schiena, l’artrosi 2Rossignol M et al. Who seeks primary care for musculoskeletal disorders with physicians prescribing homeopathic and other complementary medicine? Results from the EPI3-LASER survey in France. BioMed Central (BMC) Musculoskeletal Disorder, 2011, 12: 21-26.). Le motivazioni di tale processo meriterebbero un approfondimento ma rischierebbero di sviare il discorso.

Ma c’è anche un altro tema: garantire a tutte le persone un accesso alle cure:

La Medicina Tradizionale e Complementare (T&CM) è una importante e spesso sottostimata parte dei sistemi sanitario-assistenziali. Le T&CM si trovano praticamente in tutto il mondo e la domanda per questi approcci è in costante aumento. Inoltre, le T&CM di provata qualità, efficacia e sicurezza contribuiscono all’obbiettivo di garantire a tutte le persone un accesso alle cure. Molte nazioni riconoscono la necessità di sviluppare un approccio coesivo (cohesive) e integrativo (integrative) all’assitenza sanitaria, che permetta ai governi, agli operatori sanitari e soprattutto ai pazienti, di avere accesso alle T&CM in un modo sicuro, rispettoso, efficace ed economicamente vantaggioso.

Sono tutti assunti di un certo peso, considerando anche il fatto che la WHO è il massimo organo a livello mondiale in termini sia di assistenza sanitaria che di prevenzione. Proseguendo, viene fatto anche un riassunto degli sviluppi relativi alla Medicina Tradizionale negli ultimi anni, confermando la posizione ottimistica precedente e sottolinenando che

Molto è cambiato rispetto al precedente documento pubblicato dall’OMS nel 2002. Molti stati hanno gradualmente accettato il contributo che la Medicina Tradizionale può dare alla salute e al benessere degli individui e alla completezza dei propri sistemi sanitario-assistenziali e sia i governi che i consumatori considerano sempre di più questi approcci come integrabili nell’offerta dei trattamenti sanitari erogabili.

E questo è confermato da alcuni dati interessanti che delineano inequivocabilmente sia l’incremento massivo della domanda da parte dei cittadini verso la Medicina Tradizionale, sia il numero di sistemi sanitari e quindi di stati che hanno in qualche modo cercato di “integrare” e regolamentare questa Medicina al proprio interno.

Di seguito alcuni grafici mostrano in maniera molto chiara queste dinamiche.

Figura 1 - Crescita costante del numero di Stati con regolamentazione relativa alle T&CM e ai farmaci a base di erbe (dati 1999-2012).
Figura 1 – Crescita costante del numero di Stati con regolamentazione relativa alle T&CM e ai farmaci a base di erbe (dati 1999-2012).
Figura 2 - Uso dell’agopuntura nei paesi membri dell’OMS. In base ai rapporti di 129 Paesi membri l’80% di questi riconosce l’uso dell’agopuntura; per 103 l’uso è ormai assodato nella pratica clinica; per 29 esiste una regolamentazione per chi la pratica e infine in 18 paesi membri esiste la copertura assicurativa sanitaria per tali prestazioni.
Figura 2 – Uso dell’agopuntura nei paesi membri dell’OMS. In base ai rapporti di 129 Paesi membri l’80% di questi riconosce l’uso dell’agopuntura; per 103 l’uso è ormai assodato nella pratica clinica; per 29 esiste una regolamentazione per chi la pratica e infine in 18 paesi membri esiste la copertura assicurativa sanitaria per tali prestazioni.
Figura 3 - Dati relativi all’insegnamento in ambito universitario delle T&CM nei paesi membri dell’OMS. il 30% dei paesi membri ha dei programmi di insegnamento a livello universitario di queste discipline.
Figura 3 – Dati relativi all’insegnamento in ambito universitario delle T&CM nei paesi membri dell’OMS. il 30% dei paesi membri ha dei programmi di insegnamento a livello universitario di queste discipline.
Figura 4 - Numero di stati membri dell’OMS con istituti di ricerca riconosciuti a livello nazione sulle T&CM e medicinali a base di erbe. Da notare l’incremento di circa il 70% dal 1999 al 2012.
Figura 4 – Numero di stati membri dell’OMS con istituti di ricerca riconosciuti a livello nazione sulle T&CM e medicinali a base di erbe. Da notare l’incremento di circa il 70% dal 1999 al 2012.

Quindi negli ultimi anni la situazione sicuramente è cambiata, delineando un quadro di aumento della richiesta verso la Medicina Tradizionale, affiancata da un aumentato interesse, non ultimo regolamentativo, da parte anche degli organi ufficiali sia sanitario-assistenziali, che accademici.

Non è tutto oro quel che luccica…

Un medico africano
Un medico africano

Tuttavia, come sottolineato dagli autori di questo rapporto rimangono ancora dei lati oscuri del processo di integrazione della Medicina Tradizionale nei sistemi sanitari nazionali per le motivazioni più varie. Pertanto gli obbiettivi individuati dalla Task Force della WHO per superare questi scogli all’integrazione della Medicina Tradizionale nei sistemi sanitari nazionali a livello mondiale sono sostanzialmente due:

To support Member States in harnessing the potential contribution of T&CM to health, wellness and people-centred health care and to promote the safe and effective use of T&CM through the regulation of products, practices and practitioners.

(assistere gli Stati Membri nello sfruttare il contributo potenziale della Medicina Tradizionale e Complementare per la salute, il benessere e per un’assistenza sanitaria incentrata sulle persone e per promuovere l’uso sicuro ed efficace della Medicina Tradizionale e Complementare attraverso la regolamentazione dei prodotti, delle pratiche e dei praticanti.)

e la strategia prevede sostanzialmente tre punti:

1) building the knowledge base and formulating national policies;

2) strengthening safety, quality and effectiveness through regulation;

3) promoting universal health coverage by integrating T&CM services and self-health care into national health systems.

(1) Costruire la conoscenza di base e formulare le politiche nazionali;

2) Rafforzare la sicurezza, la qualità e l’efficacia attraverso la regolamentazione;

3) promuovere la copertura sanitaria mondiale integrando servizi di Medicina Tradizionale e Complementare e di auto-assistenza sanitaria nei sistemi sanitari nazionali.)

Nonostante la chiarezza cristallina della strategia di “integrazione”, in realtà, dopo poche righe, gli autori specificano che comunque ogni realtà nazionale è a sé stante e ogni caso di “integrazione” va quindi valutato singolarmente tenendo conto di numerosi aspetti, non ultimi sociali, antropologici, politici ed economici.

È interessante che si parli di incremento della domanda, di integrazione e di sviluppo delle T&CM, toccando al contempo temi eticamente nobili, come l’estensione a tutta la popolazione del pianeta di livelli basilari di assistenza sanitaria, e al contempo queste tematiche rimangano nel campo delle ipotesi e sostanzialmente distaccate dalla realtà.

Infatti, al di là degli assunti teorici, tecnicamente inattaccabili, non vengono forniti i dettagli su “come” nella realtà debba avvenire l’integrazione, né di “come” possano coesistere nello stesso sistema sanitario assistenziale due corpi medici che si basano su paradigmi sostanzialmente diversi se non in alcuni casi opposti (es. medicina allopatica vs. omeopatia).

Queste sono esattamente le stesse problematiche emerse mel processo di “integrazione” delle varie “Medicine” che sono state affrontate in un precedente articolo. Dinamiche che riconducono più ad una “disintegrazione” che ad una “integrazione”.

…ma la portata è storica


In conclusione, al di là delle incertezze riguardo alla praticabilità degli intenti, il documento dell’OMS è di portata a dir poco storica e alcune affermazioni della massima autorità mondiale non potranno restare senza eco.

Come abbiamo sottolineato, se in molti paesi in via di sviluppo le T&CM sono l’unica opportunità di cura, d’altro canto in Occidente le persone si rivolgono a queste metodiche perché sostanzialmente sono insoddisfatte della Medicina “Convenzionale” (per inefficacia o addirittura per dannosità), e trovano delle risposte alle gravi lacune di quest’ultima riguardo temi come la prevenzione o della visione dell’essere umano nella sua globalità.

Sono affermazioni che delineano un panorama di forte “crisi” della Medicina e la spinta verso un cambiamento che, volenti o nolenti, i sistemi sanitari e gli Stati dovranno prima o poi decidere di affrontare, in quanto la partenza è proprio da quella “base”, cioè i malati, che alla fine sono i fruitori ultimi della Medicina.

Tuttavia, se si deciderà prima o poi ad affrontare “a priori”, cioè nei paradigmi, una possibile integrazione tra i diversi sistemi, difficilmente ci si sposterà dalla attuale situazione di sterilità e incompiutezza, lasciando le premesse per altri 10 anni di “disintegrazione” (2014-2023).

Da ultimo una piccola provocazione: visto l’uso, o meglio l’abuso, del termine Tradizione, gli autori di questo rapporto sapranno veramente qual è il suo significato più profondo?

Note

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Cosa intendiamo per medicina ufficiale e medicine alternative?

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È uno dei temi che infiamma i dibattiti e contrappone fazioni irriducibili, spesso senza possibilità di dialogo e altrettanto spesso con pesanti pregiudizi da entrambe le parti. In realtà, nel mondo medico è in atto da lungo tempo (forse da sempre) un sofferto incontro-scontro tra paradigmi e culture diverse, che ha prodotto una lunga serie di definizioni ed etichette, costantemente imperfette.

[Foto: TheAlieness GiselaGiardino²³]

La medicina in crisi

È innegabile che da diversi anni vi sia un notevole interesse del mondo Occidentale verso tutto ciò che riguarda la cultura Orientale. Questo ha portato spesso ad uno scontro culturale che si manifesta in molti campi del sapere e del vivere quotidiano e la medicina o in generale tutto ciò che riguarda la salute non fa certo eccezione.

Prima tuttavia di affrontare una lunga e articolata analisi critica di questo conflitto tra la cosiddetta medicina “ufficiale” , cioè propria del mondo Occidentale e quelle “alternative” è sicuramente necessario fornire dei chiarimenti sulle definizioni e i tentativi di categorizzazione di queste due discipline.

Innanzitutto il termine medicina (dal latino mederi cioè curare) definisce la scienza che ha per oggetto lo studio, la cura e la prevenzione delle malattie. Può sembrare curioso che nonostante una definizione così precisa e completa ci si ostini ad accompagnarla ad altri aggettivi (ufficiale, alternativa,integrata) che non fanno altro se non in definitiva sminuirla e creare inutili divisioni al suo interno.

Tuttavia, come vedremo in dettaglio in seguito, questo è dovuto principalmente ad una profonda crisi, che colpisce indistintamente la medicina ufficiale e anche quelle alternative nel loro rapporto con le rispettive Tradizioni e le rispettive radici epistemologiche.

Il secondo concetto imprescindibile prima di affrontare un argomento così delicato riguarda la definizione di salute, e in particolare quella fornita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che è la seguente:

Stato di benessere fisico, psichico e sociale, complessivo, e non di semplice assenza di malattia cui possono concorrere anche approcci diagnostico terapeutici differenti, che tengano conto di tutti gli aspetti dell’uomo, compresi quelli non riconducibili a schemi predefinibili relativi a salute e malattia.

World Health Organization, WHO definition of health

Quindi la salute, svincolandosi dal meccanicistico e riduttivo concetto di assenza di malattia si inserisce in una visione che implica la presa in considerazione anche di aspetti emotivi e mentali a cui si può arrivare anche con approcci non necessariamente propri ed esclusivi della medicina ufficiale.

Ma ad oggi su quali principi o paradigmi si basa la medicina ufficiale?

Intanto chiariamo cosa si intende per medicina ufficiale. È sostanzialmente la medicina che viene insegnata nelle università e praticata negli ospedali del Mondo Occidentale e che segue un paradigma scientifico. Per questo è stata anche definita “dotta” o scientifica, oppure allopatica (dal greco ἄλλος, diverso, e πάθος, sofferenza), termine originariamente coniato da Hahnemann, indicando una metodica principalmente votata alla cura del sintomo piuttosto che alla causa profonda di malattia.

Tale ultima definizione ad oggi è usata principalmente dai sostenitori degli approcci alternativi per indicare in senso dispregiativo l’approccio scientifico ufficiale. In realtà in un documento dell’OMS del 2000 viene usato proprio il termine “allopatico” per distinguere la medicina occidentale dagli altri approcci ( World Health Organization 2000: General guidelines for methodologies on reasearch and evaluation of traditional medicine, Geneva, WHO, 2000).

Il paradigma su cui si poggia la medicina ufficiale è quello del metodo scientifico galileiano caratterizzato dal principio di observatio-ratio. La modalità tipica infatti con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza della realtà oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile consiste, da una parte, nella raccolta di evidenza empirica misurabile attraverso l’osservazione e l’esperimento; dall’altra, nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell’esperimento.

Uno dei punti basilari è la riproducibilità degli esperimenti, ovvero la possibilità che un dato fenomeno possa essere riproposto e studiato in tutti i laboratori. L’evoluzione di questo paradigma ha raggiunto verso la fine del XX° secolo il concetto di Medicina Basata sull’Evidenza (Evidence based Medicine) che, citando Sackett, uno dei suoi fondatori, « è il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematici dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche» (Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312: 71-2.).

L’EBM ad oggi è diventata il perno culturale ed epistemologico su cui si poggia la medicina ufficiale. Infatti essa non solo definisce le metodiche della ricerca, ma definisce anche il processo di trasferimento dei risultati ottenuti appunto tramite la ricerca alla pratica clinica. Per intenderci l’obiettivo finale del processo EBM è di creare delle linee guida relative ad ogni aspetto della medicina che forniscano al medico il miglior razionale diagnostico/terapeutico sulla base dei dati empirici ottenuti tramite la ricerca.

Questo approccio alla salute e alla malattia è ormai parte fondamentale del bagaglio culturale di ogni medico operante nell’ambito della medicina ufficiale, in quanto si ripercuote anche sulle modalità di insegnamento accademico e quindi indirettamente anche sulle modalità con cui il futuro medico approccerà qualunque nuova problematica clinica non ancora definita dal paradigma EBM.

…e le medicine ‘alternative’?

Avendo chiarito, si spera almeno in parte, alcuni concetti indispensabili seguiteremo affrontando invece le varie definizioni e appellativi con cui si è cercato di definire tutto ciò che è medicina, ma che al contempo risulta alieno al contenitore “ufficiale”.

Queste discipline sono state chiamate nel tempo in tantissimi modi diversi: alternative, complementari, integrative, tradizionali, non ortodosse, olistiche, naturali, dolci. Nel successivo articolo vi sarà un’interessante descrizione “cronologica” di queste definizioni. Adesso semplicemente ci limiteremo a definire soltanto i tentativi di classificazione e le principali definizioni.

La scienza in generale e la medicina ufficiale usano per definirle il termine CAM (Complementary and Alternative Medicines). Data l’enorme varietà e diversità di tecniche e pratiche esistenti classificare tutto ciò che rientra nelle CAM. Un tentativo è stato fatto dal National Center for Complementary and Alternative Medicine (www.nlm.nih.gov/nccam/) negli Stati Uniti suddividendole in 5 categorie:

  1. SISTEMI MEDICI ALTERNATIVI – sistemi di medicina tradizionale (ayurveda, MTC, sciamanesimo), naturopatia, omeopatia
  2. INTERVENTI SULLA RELAZIONE MENTE-CORPO (cromoterapia, biofeedback, Qi Qong, floriterapia, musicoterapia, meditazione)
  3. TERAPIE BIOLOGICHE (fitoterapia, integratori, diete)
  4. METODI MANIPOLAZIONE del CORPO (osteopatia, chiropratica, shiatsu, riflessologia plantare, tecniche posturali)
  5. PRATICHE BASATE su FONTI di ENERGIA (bioenergetica, reiki, pranoterapia, fototerapia, magnetoterapia)

Interessante ricordare che per l’importanza socio-culturale e i milioni di individui nei rispettivi stati che si approcciano alle medicine Tradizionali l’OMS le ha classificate con la seguente definizione:

la somma di conoscenze, abilità e pratiche basate su teorie, credenze ed esperienze appartenenti a differenti culture, spiegabili o meno, usate per il mantenimento della salute, come pure per la prevenzione, la diagnosi e la cura di malattie fisiche o mentali. 

World Health Organization 2000: General guidelines for methodologies on reasearch and evaluation of traditional medicine, Geneva, WHO, 2000

Tuttavia i modelli teorici che stanno alla base degli approcci diagnostico-terapeutici delle pratiche comprese nelle CAM sono talmente eterogenei da rendere praticamente impossibile l’identificazione di caratteristiche che le possano accomunare. In questo contesto una possibile definizione potrebbe essere la seguente:

Con medicine complementari e alternative si intende un insieme vasto di pratiche già disponibili, anche se più o meno estesamente utilizzate, le cui basi teoriche si riferiscono a contesti esplicativi diversi da quelli intrinseci al sistema sanitario di riferimento in un particolare momento e all’interno di una specifica società.

In altri termini, queste pratiche non sono integrate nel modello di cura dominante, in quanto in contraddizione con diversi principî di ordine culturale, economico, scientifico, medico e formativo.

Tuttavia, venendo al sodo, il concetto di alternatività è dato più da come chi le utilizza si pone nei confronti della medicina ufficiale. Infatti un principio fondamentale che viene poco considerato è che la differenza tra alternativo o complementare è data solo dall’intento di chi pratica questo tipo di tecniche, cioè o in contrapposizione alla medicina ufficiale, oppure in un’ottica di apparente dialogo e integrazione.

Seguendo questo ragionamento vedremo come è stato coniato l’ultimo termine in ordine cronologico con cui sono state definite queste discipline, cioè medicina integrata. Citando un articolo del BMJ del 2011

La medicina integrata è praticare la medicina in modo da incorporare elementi delle pratiche complementari ed alternative nei piani preventivi e terapeutici, a fianco dei più solidi metodi diagnostici e terapeutici ortodossi.

(Rees L, Weil A. Integrated medicine. BMJ. 2001 Jan 20;322(7279):119-20)

Ad oggi è la definizione imperante e che ha raggiunto anche la dignità “scientifica”, guadagnandosi una sua categoria ufficiale tra gli argomenti oggetto di pubblicazioni scientifiche in ambito bio-medico (Integrative Medicine – Isi Web Journal).

Conclusioni

Cosa emerge da questi tentavi di classificare e definire tali approcci? Onestamente una grande confusione. Un punto sicuramente risulta chiaro anche al lettore profano: la definizione perfetta non esiste, e quindi come vedremo vari Organi anche istituzionali hanno cercato di ‘arrangiarsi’ nel migliore dei modi.

L’OMS per esempio ha adottato la seguente definizione:

la somma di conoscenze, abilità e pratiche basate su teorie, credenze ed esperienze caratteristiche delle differenti culture, utilizzate a scopo preventivo, diagnostico e curativo per il miglioramento o il trattamento di malattie sia fisiche che mentali

World Health Organization 2000: General guidelines for methodologies on reasearch and evaluation of traditional medicine, Geneva, WHO, 2000[

Anche il parlamento Europeo la ha adottata (risoluzione n. 75/1997), come il Consiglio d’Europa (Risoluzione n. 1206/1999) e non ultima anche la Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici, Chirurghi e Odontoiatri.

Tale definizione appare meno carica di valenze ideologiche sia positive che negative, riconosce la convenzionalità di quella ufficiale, legittimata dal metodo scientifico e definisce dei corpus medici che sono solo al momento al di fuori dei sistemi sanitari e dell’insegnamento ufficiale accademico (ma vedremo che in realtà non è proprio così…).

Ma in realtà sono convenzionali o lo sono state in altri tempi e luoghi e basti pensare alla Cina o all’India in cui miliardi di persone ne usufruiscono o all’Omeopatia che in Occidente si contendeva con la nascente biomedicina sui sistemi sanitari Europei e Nordamericani.

Poste quindi le basi teoriche per proseguire il discorso, nel prossimo articolo ci addentreremo nella dimensione ed evoluzione del rapporto tra questi due paradigmi.

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